Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – это сбой в работе сердечной деятельности, обусловленный частичным либо полным отсутствием передачи импульса по проводящим путям предсердно-желудочкового пучка, провоцирующий запаздывание возбуждения миокарда желудочков и сопровождающейся переменами электрокардиографической картины.

В структуре сердечно-сосудистых болезней, сопровождающихся нарушениями сердечной деятельности, на долю блокады ножек пучка Гиса приходится до 2,5% случаев, посреди которых огромную долю составляют блокады фронтальной верхней ветки левой ножки пучка Гиса. Локализация этой ветки в проекции кольца аортального клапана содействует развитию блокады, вследствие неизменного воздействия завышенного давления в полости желудочков, также патологии аортального клапана.

На втором месте по встречаемости находится блокада правой ножки пучка Гиса, которая не имеет связи с какой-нибудь другой кардиальной патологией. Блокада заднего разветвления левой ножки пучка Гиса изредка встречается, насколько изолированная патология, в связи с тем, что она кровоснабжается насколько из фронтальных, так и из задних нисходящих венечных артерий. Последние исследования опровергают трехпучковое строение проводящих путей сердца, хотя эта концепция и до настоящего времени употребляется в практических целях. Согласно этой теории, все вероятные внутрижелудочковые блокады делят по принципу локализации:

1. Блокада в проекции 1-го пучка:

* нарушение передачи электронного импульса по фронтальной ветки левой ножки предсердно-желудочкового пучка;

* блокировка передачи импульса по задней ветки левой ножки предсердно-желудочкового пучка;

* нарушение функции проводимости по волокнам правой ножки пучка Гиса.

2. Блокада обоих пучков:

* сочетанная блокада (передняя верхняя ветвь левой ножки и правая ножка пучка Гиса);

* гемиблокада (задняя нижняя ветвь левой ножки и правая ножка пучка Гиса).

3. Блокада 3-х пучков.

Причины блокады ножек пучка Гиса

Блокада в проводящей системе предсердно-желудочкового пучка может появляться насколько на фоне полного благополучия у здоровых людей (блокады правой ножки пучка Гиса), так и являться следствием органического поражения сердечного миокарда. В неких случаях предсердно-желудочковая блокада является случайной находкой при ЭКГ-регистрации и становится поводом для прицельного обследования пациента на предмет наличия сердечной патологии.

Как правило, нарушение проведения электронного импульса обосновано наличием очага в сердечной мышце с не обычной структурой (некроз, склероз, недостаток миокарда), потому почти всегда стойкие полные блокады ножек пучка Гиса являются следствием органической патологии сердечной мускулы.

Среди кардиальных обстоятельств появления блокады ножек пучка Гиса фаворитные позиции по частоте встречаемости занимают: гипертоническая болезнь со склонностью к кризовому течению, острая коронарная дефицитность и трансмурральный инфаркт миокарда, гипертрофические и дилатационные формы кардиомиопатий, также применение оперативных способов исцеления болезней сердца.

Достоверно подтверждена зависимость появления двухпучковых блокад и наличия у пациента патологии аортального клапана (прирожденные аортальные пороки), также коарктации дуги аорты.

Немаловажное значение в появлении блокады имеет состояние электролитного баланса в организме. Так, гиперкалиемия и гиперкальциемия с сочетанным понижением уровня натрия в крови, может стать провокатором развития хоть какой формы нарушения ритма сердечной деятельности, включая блокаду ножек пучка Гиса.

Существует отдельный тип блокад ножек предсердно-желудочкового пучка ятрогенного генеза (появление признаков блокады после внедрения отдельных групп фармацевтических средств – антиаритмических, диуретических препаратов и сердечных гликозидов).

Основным патогенетическим механизмом развития нарушения проведения импульса по проводящим путям ножек пучка Гиса является появление фокального органического поражения в итоге сдавления из-за отека, некроза с следующим склерозом, конфигурацией возбудимости и продолжительности рефрактерного периода, уменьшения уровня потенциала на мембране.

Блокады волокон проводящей системы пучка Гиса не сопровождаются грубыми нарушениями ритма и противными чувствами у хворого, в связи с тем, что ножки предсердно-желудочкового пучка являются водителями ритма 4-ого порядка, другими словами они способны генерировать менее 30 импульсов за минуту, в отличие от синусно-предсердного узла, генерирующего до 80 импульсов в течение 1 минутки. При перекрытии того либо другого разветвления предсердно-желудочкового пучка импульсы начинают генерироваться и распространяться по проводящим путям волокон Пуркинье с замедленной частотой до 20 импульсов за минуту. Данные происшествия не несут опасность для жизни пациента, но длительное течение заболевания провоцирует необратимые конфигурации в мозге, обусловленные нарушением кровоснабжения мозговых структур.

Симптомы блокады ножек пучка Гиса

По течению заболевания различают три формы блокад: стойкая, преходящая (чередуются блокады с неизмененной внутрижелудочковой проводимостью) и альтернирующая (определяются ЭКГ конфигурации блокады то одной, то 2-ой ножки).

Данная форма нарушения ритма сердечной деятельности относится к уровню внутрижелудочковых блокад, потому не сопровождается грубыми нарушениями ритма и частоты сердечных сокращений. Пациенты, страдающие блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка, в главном предъявляют неспецифические жалобы, не дозволяющие при первичном осмотре пациента поставить верный подготовительный диагноз: головокружение и краткосрочные нарушения сознания, чувство затрудненного дыхания, понижение работоспособности и стремительная утомляемость.

Если у пациента появляется блокада левой ножки пучка Гиса, которая развивается на фоне сердечно-сосудистой патологии, нездоровые предъявляют жалобы, соответствующие для тех либо других нозологических форм (кардиалгия либо обычные приступы стенокардии, симптомы сердечной дефицитности). При перкуссии сердца в таковой ситуации определяется расширение сердечной тупости, а аускультативными признаками блокады является расщепление II тона на вершине сердца, имеющее зависимость от дыхательных фаз.

При лабораторном обследовании крови и мочи не выявляются какие-или конфигурации, только обследование гормонального статуса позволяет найти экстракардиальную природу появления блокады ножек пучка Гиса.

Обязательным инструментальным способом исследования пациента с подозрением на внутрижелудочковую блокаду является холтеровский мониторинг ЭКГ. Данный способ позволяет не только лишь определять конфигурации ЭКГ, соответствующие для той либо другой формы блокады ножек пучка Гиса, да и регистрировать клинические симптомы, которые появляются у пациента в момент приступа блокады. Неотклонимым условием верно проведенного холтеровского мониторинга является неизменное наблюдение пациента с своими чувствами и регистрация всех конфигураций и времени их появления. Ведение такового дневника в неких случаях позволяет найти причину появления блокады, устранение которой позволяет предупредить развитие нарушения ритма сердечной деятельности.

В ситуации, когда при регистрации ЭКГ не удается выявить достоверных симптомов блокады предсердно-желудочкового пучка, нездоровому показано проведение чреспищеводного электрофизиологического исследования, позволяющего оценить состояние проводящей системы сердца.

Несмотря на отсутствие выраженных клинических симптомов, блокады ножек пучка Гиса не всегда имеют подходящее течение и в ситуации имеющейся приобретенной патологии сердца могут иметь смертельный финал.

Последствия блокады ножек пучка Гиса появляются при полной блокаде и характеризуются развитием преступов Морганьи-Адамса-Стокса. С целью профилактики этого небезопасного для жизни и здоровья пациента состояния нездоровому рекомендовано произведение имплантации кардиостимулятора.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В общей структуре заболеваемости блокадой ножек пучка Гиса на долю блокады правой ножки приходится до 4,5%, посреди которых огромную часть пациентов представляют мужчины старый возрастной категории, страдающих ишемической заболеванием сердца с эпизодами острой коронарной дефицитности.

Врожденными этиологическими факторами в появлении блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка являются аномалии развития оболочек волокон пучка Гиса, также нарушение обычного положения сосудов. Обретенными факторами риска являются приобретенные заболевания сердца, сопровождающиеся органической патологией миокарда (ишемическое поражение сердца, гипертоническая болезнь сердца с частыми кризами, острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз).

Клинические проявления блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка неспецифичны и в основном охарактеризовывают основную кардиальную патологию, которая спровоцировала развитие блокады. При первичном осмотре пациента в пользу блокады правой ножки пучка Гиса свидетельствует расщепление II тона во всех аускультативных точках, обусловленное асинхронным сокращением желудочков и неодновременным смыканием аортального и легочного клапанов. Не считая расщепления II тона отмечается его усиление во время вдоха, потому что в этот период происходит физиологическое замедление смыкания створок легочного клапана.

При определении стратегии исцеления хворого с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, следует основываться на наличии либо отсутствии острой кардиальной патологии. Так, при блокаде, развившейся на фоне острого инфаркта миокарда, неотклонимым является критическая перевозка в клинику хворого в стационар кардиологического профиля. Если же блокада правой ножки пучка Гиса развилась у совсем здорового юного человека, то данное состояние не просит медикаментозного исцеления, потому что изредка провоцирует отягощения и имеет подходящие прогнозы для жизни пациента.

В хоть какой ситуации, даже при условии имеющейся сопутствующей кардиальной патологии, прогноз для жизни пациента с блокадой правой ножки более подходящий, ежели левой ножки предсердно-желудочкового пучка, потому что данная блокада фактически никогда не трансформируется в полную атриовентрикулярную блокаду.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Группой риска по болезни блокадой левой ножки пучка Гиса являются старые дамы в возрастной категории 50-70 лет, продолжительно страдающих гипертонической заболеванием сердца. В юном возрасте у здоровых людей данная форма нарушения ритма фактически не встречается.

Объективное обследование пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса в 90% случаев сопровождается аускультацией удлинения первого тона в купе с расщепленным вторым тоном, обусловленных некоординированным сокращением желудочков, неравномерным смыканием аортального и легочного клапанов, нарастающих во время выдоха.

Блокада проведения электронного импульса по фронтальному разветвлению левой ножки предсердно-желудочкового пучка появляется и прогрессирует при заболеваниях, сопровождающихся повышением толщины миокарда в проекции левого желудочка (патология межжелудочковой перегородки, инфаркт миокарда, миокардит заразного происхождения, прерожденные и обретенные пороки аортального клапана). В итоге этой блокада импульс не передается на боковую стену, а распространяется «снизу-ввысь». Таким макаром, поначалу происходит возбуждение задней стены левого желудочка, а боковая и передняя стены возбуждаются с запаздыванием.

Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка является основным провокатором появления полной атриовентрикулярной блокады, желудочковой формы тахикардии и мигания желудочков, которые в 70% случаев имеют смертельный финал, потому данное нарушение ритма относится к неблагоприятным для жизни пациента.

Неполная блокада ножек пучка Гиса

С целью оценки механизма развития неполной блокады ножек пучка Гиса следует учесть особенности проводящей системы сердца. Предсердно-желудочковый пучок имеет широкие размеры, потому может наблюдаться нарушение проводимости исключительно в части волокон, относящихся к правой либо левой ножке пучка Гиса, и в таковой ситуации при электрокардиографии выявляются признаки неполной внутрижелудочковой блокады.

Характерным различием неполной блокады правой ножки пучка Гиса от полной, является расщепление комплекса QRS в V1-2 отведениях при отсутствии выраженного расширения этого желудочкового комплекса.

Левая ножка предсердно-желудочкового пучка имеет две ветки, в связи с чем, под неполной блокадой этой ножки предполагается нарушение продвижения электронного импульса по одному из разветвлений. С целью определения, какая же ветвь левой ножки пучка Гиса заблокирована, нужно оценить наличие отличия электронной оси сердца на ЭКГ во II стандартном отведении (выраженная левограмма свидетельствует о блокаде фронтальной ветки, а отклонение электронной оси на право свидетельствует в пользу блокады задней ветки).

Клинические проявления неполной блокады ножек пучка Гиса малы, а при беспристрастном осмотре пациента не определяется аускультативных конфигураций.

Полная блокада ножек пучка Гиса

В итоге полной блокады правой ножки пучка Гиса нарушается обычный ход систолического возбуждения миокарда желудочков. Так, возбуждение с межжелудочковой перегородки передается лишь на сердечную мышцу левого желудочка, а на правый желудочек возбуждение передается с запаздыванием, потому что передача импульса в данном случае происходит по другим проводящим путям (волокна Пуркинье).

Такое аномальное возбуждение правого желудочка отражается электрокардиографически в виде расширения желудочкового комплекса в отведениях V1-2 при неизмененной величине зубца S, который отражает состояние возбуждения левого желудочка. Запаздывание передачи импульса к правому желудочку также несет отражение при регистрации ЭКГ в виде негативации зубца Т в правых грудных отведениях.

Главным отличительным аспектом полной блокады правой ножки пучка Гиса является повышение суммационного желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении, величина которого составляет более 0,12 с.

Патогенез появления полной блокады левой ножки пучка Гиса аналогичен, другими словами возбуждение от межжелудочковой перегородки добивается только правый желудочек, от которого через сеть волокон Пуркинье электронный импульс передается на сердечную мышцу левого желудочка сердца.

В данной ситуации все электрокардиографические конфигурации регистрируются в левых грудных отведениях (расширение суммационного комплекса QRS во 2-м стандартном отведении, дискордантная депрессия сектора ST).

Блокада ножек пучка Гиса на ЭКГ

Очень нередко ЭКГ диагностика становится единственным действующим способом инструментального обследования, позволяющим уже при первичном воззвании пациента сделать заключение о наличии блокады ножек пучка Гиса. Есть насколько общие признаки конфигураций ЭКГ-картины, так и специальные для каждой формы блокады. Неотклонимыми критериями расшифровки регистрации электрокардиографии является оценка ширины и формы комплекса QRS во всех отведениях, также определение грудных отведений, в каких комплекс QRS имеет расщепление.

Признаками блокады верхнего разветвления левой ножки предсердно-желудочкового пучка являются:

- аспекты отличия электронной оси на лево более чем на 45%;

- расширение комплекса QRS около 0,9-0,11 с;

- наличие специфичных желудочковых комплексов по типу qR, rS/r в стандартных отведениях;

- в грудных отведениях миниатюризируется амплитуда R и возрастает глубина S.

Для блокады задней нижней ветки левой ножки пучка Гиса свойственны последующие ЭКГ признаки нарушения проведения импульса:

- увеличенная амплитуда зубца R в III отведении по сопоставлению с II отведением, что свидетельствует про резкое отклонение электронной оси сердца больше чем на 90%;

- малозначительное расширение комплекса QRS (менее 0,11 с);

- ширина зубца Q в III и aVF отведениях наименее 0,04 с;

- наличие глубочайшего зубца S в I и aVL отведениях с формированием зубца rS.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется более существенными переменами ЭКГ-регистрации:

- резкое расширение комплекса QRS более 0,12 с;

- полное отсутствие зубцов S и Q в I, aVL и V6 отведениях с одновременным расширением зубца R с зазубренной верхушкой;

- формирование комплекса rS и QS в III, aVF и V2 отведениях;

- определение косонисходящей депрессии зубца Т и сектора ST и доминирующего зубца R в I, aVL и V6 отведениях с дискордантным косовосходящим подъемом сектора ST в отведениях V1-2.

Единственным различием неполной блокады от полной является слабо выраженные конфигурации сектора ST и малозначительное расширение комплекса QRS.

Диагностическими электрокардиографическими аспектами полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

- расширенный до 0,12 с комплекс QRS;

- регистрация в отведениях V1-2, aVF и III желудочкового комплекса типа rSR;

- расширение зубца S и его превалирование над шириной зубца R в aVL, I и V6 отведениях;

- депрессия сектора ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т;

Двухпучковые блокады имеют свои соответствующие электрокардиографические конфигурации, обусловленные нарушением проводимости импульса по каждому из пучков Гиса.

При двухпучковой блокаде фронтальной ветки левой ножки и правой ножки предсердно-желудочкового пучка наблюдаются последующие электрокардиографические признаки:

- резкое левостороннее отклонение электронной оси;

- расширение более чем на 0,12 с комплекса QRS;

- косонисходящая депрессия сектора ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т с формированием желудочкового комплекса типа rSR;

- повышение глубины зубца S в отведениях II, III и aVF с формированием комплекса rS.

Локализация блокады в задненижнем разветвлении левой ножки и правой ножки также сопровождается сочетанными соответствующими переменами ЭКГ регистрации:

- резкое правостороннее отклонение электронной оси;

- расширение более чем на 0,12 с комплекса QRS;

- депрессия сектора ST в V1-2 отведениях с одновременной негативацией зубца Т;

- глубина зубца S больше глубины зубца R в aVL и I отведениях.

При расшифровке регистрации ЭКГ следует пристально оценивать выявленные конфигурации и сопоставлять их с имеющимися у хворого клиническими симптомами, потому что в неких случаях двухпучковая блокада ножек пучка Гиса может симулировать ЭКГ признаки острого трансмуррального инфаркта миокарда.

Лечение блокады ножек пучка Гиса

В связи с тем, что почти всегда блокада ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса является случайной находкой при регистрации электрокардиографии и не сопровождается грубым органическим поражением сердечной мускулы, специфичного медикаментозного и хирургического исцеления данной патологии нет.

Людям, имеющим признаки блокады одной из ножек пучка Гиса, в особенности протекающих в интермиттирующей форме, рекомендуется делать обыкновенные правила во время приступа, тем содействуя устранению приступа частичной внутрижелудочковой блокады:

- нужно на сто процентов исключить физическую активность во время приступа, а при способности на пару минут занять горизонтальное положение;

- рекомендуется делать ординарную дыхательную гимнастику с чередованием глубочайшего вдоха и выдоха, также задержкой дыхания в фазу «выдоха». Данное упражнение позволяет спустя пару минут убрать признаки блокады.

В качестве профилактических мер по уменьшению количества приступов блокады, также предупреждению ее трансформации в более страшную для жизни атриовентрикулярную блокаду рекомендуется соблюдать определенный ряд правил по режиму и рациону питания:

- неотклонимый каждодневный ночной сон длительностью более восьми часов;

- корректировка пищевого поведения с исключением товаров, содержащих холестерин и каждодневным употреблением товаров с высочайшим содержанием клетчатки;

- каждогоднее посещение кардиолога и прохождение контрольного электрокардиографического и ультразвукового обследования.

Этиопатогенетическая терапия применяется исключительно в случае достоверно установленной фоновой органической патологии сердечно-сосудистой системы, которая не только лишь выступает в роли провокатора блокады передачи импульса по пучкам Гиса, да и в значимой степени оказывает влияние на прогноз и финал заболевания.

Такие патологии, насколько острый коронарный синдром, трансмурральный инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и гипертонический криз с сопутствующими признаками блокады ножек пучка Гиса является обоснованием для госпитализации в стационар для проведения высококачественной диагностики и предназначения адекватной схемы исцеления.

В ситуации, когда блокада ножек пучка Гиса появляется на фоне завышенного кровяного давления, рекомендовано внедрение гипотензивных средств комбинированного деяния с целью уменьшения нагрузки на миокард (Каптопрес в дозе 25 мг однократно и следующим переходом на поддерживающую дозу 12,5 мг днем раз в день).

В качестве профилактики предстоящего органического поражения миокарда, также с целью улучшения функции проводимости сердечной мускулы нездоровым с блокадой ножек предсердно-желудочкового пучка Гиса целенаправлено применение курса фармацевтических средств, улучшающих метаболические процессы в миокарде (Милдронат в дневной дозе 0,5 г, Рибоксин 200 мг 3 раза в день, Триметазидин в дневной дозе 40 г), продолжительностью более 1,5 месяца.

Назначение медикаментозного исцеления может быть только при исключении появления блокады ножек пучка Гиса на фоне приема фармацевтических средств (так именуемая «фармацевтическая форма» блокады).

Не наименее эффективными в данной ситуации числятся средства народной медицины, владеющие кардиопротекторным и успокаивающим действием (спиртовая настойка плодов боярышника и цветов майского ландыша по 10 капель с утра).

Хирургический способ исцеления блокады ножек пучка Гиса применяется исключительно в случае злокачественного прогрессирующего течения с частыми приступами Морганье-Адамса-Стокса и риском появления полной атриовентрикулярной блокады и предполагает имплантацию электрокардиостимулятора, насколько искусственного генератора сердечного ритма.