Гемолитическая болезнь

Гемолитическая болезнь новорожденных – это нефизиологическое развитие гемолитической анемии изоиммунного типа, возникающей насколько итог несовместимости эритроцитарных антигенов плода и крови мамы, которая содержит высшую концентрацию антител к данным антигенам. Уровень диагностированности таковой патологии насколько «гемолитическая болезнь новорожденности» составляет 0,6%, а показатель перинатальной смертности по данным глобальной статистики не превосходит 2,5 %.

Причины гемолитической заболевания новорожденных

В базу этиопатогенетического механизма развития гемолитической заболевания новорожденного положено развитие иммунного конфликта, возникающего при условии «антиген-отрицательности» мамы и «антиген-положительности» грядущего ребеночка. Для того чтоб развилась традиционная гемолитическая болезнь плода, неотклонимым условием является подготовительная сенсибилизация организма мамы, другими словами имеющийся факт повторной беременности. В ситуации, когда гемолитическая болезнь крови развивается по групповой несовместимости, факт сенсибилизации мамы не имеет значения, и анемия развивается даже при первой беременности.

Патогенетический механизм развития гемолитической заболевания новорожденных запускается в момент попадания антиген-положительных эритроцитарных кровяных клеток в организм антиген-отрицательной беременной дамы. Наибольшее значение имеет объем крови плода, которая попадает в кровь мамы. Существует целый диапазон не модифицируемых причин риска, содействующих развитию гемолитической заболевания новорожденных в виде предыдущих абортов и выкидышей, наличия факта внематочной беременности в анамнезе, внедрения инвазивных исследовательских методик и опасности прерывания беременности в прошедшем.

Основу заболевания составляет эритроцитарный внутриклеточный гемолиз, происходящий во 2-м триместре беременности и резко прогрессирующий после родоразрешения. После попадания антиген-положительных эритроцитарных клеток плода через фетоплацентарный барьер, в организме мамы активизируются механизмы усиленной выработки антирезусных либо антигрупповых антител. Продуцируемые антитела группы IgG свободно назад поступают в общий кровоток плода, и в итоге их контакта с антигенами плода развивается активный внутриклеточный эритроцитарный гемолиз.

Во время первой беременности эритроцитарный гемолиз не наступает из-за недостающего количества эритроцитов плода, также в итоге иммунодепрессивных устройств организма мамы, но запускается процесс сенсибилизации мамы, имеющий значение в развитии гемолиза при следующих беременностях.

Процент вероятного развития гемолитической заболевания у новорожденного ребеночка по системе АВО составляет 10%, но сложность данного заболевания состоит в том, что эритроцитарный гемолиз формируется уже при первой беременности. Невзирая на это, данная форма заболевания отличается более подходящим течением и наименьшим риском появления осложнений.

Для отечной формы гемолитической заболевания новорожденного типично развитие эритроцитарного гемолиза на стадии внутриутробного развития плода с 20 недели беременности. В итоге прогрессирующей анемии, у плода развивается полное гипоксическое поражение всех структур и тканей, сопровождающееся выраженными метаболическими нарушениями и повреждением сосудистых стен. В итоге повреждения стен сосудов создаются условия для лишнего выхода воды и альбумина из плазмы крови в межтканевой интерстиций плода с одновременным понижением продукции белка в паренхиме печени.

Длительно продолжающаяся гипопротеинемия безизбежно приводит к формированию диффузного отечного синдрома еще во внутриутробном периоде, также тяжеленной сердечной дефицитности. В связи с тем, что образующийся билирубин в итоге эритроцитарного гемолиза просачивается в организм мамы через фетоплацентарный барьер, у новорожденного ребеночка не развивается желтуха кожных покровов.

Желтушный вариант течения гемолитической заболевания новорожденного развивается в этом случае, когда эритроцитарный гемолиз развивается на последних неделях беременности либо конкретно перед родоразрешением. В связи с тем, что в итоге насыщенного разрушения огромного числа эритроцитарных клеток происходит высвобождение большой концентрации билирубина. Кожные покровы новорожденного ребеночка получают желтушную расцветку в итоге лишнего скопления билирубина в их структурах. Более томные отягощения появляются в ситуации, когда непрямая фракция билирубина скапливается в нейронах мозга, потому что в этой ситуации развивается необратимая билирубиновая энцефалопатия. В итоге лишнего выведения прямого билирубина желчевыводящими способами создаются условия для застоя желчи и развития признаков холестатического синдрома.

Анемический вариант гемолитической заболевания новорожденных считается самым подходящим, потому что в патогенезе его развития имеет место поступление малого объема антител в плодовую кровь конкретно перед пришествием родов, потому эритроцитарный гемолиз носит малоинтенсивный нрав.

Симптомы и признаки гемолитической заболевания новорожденных

Самым неблагоприятным течением сопровождается отечный вариант гемолитической заболевания новорожденного, а анемичный вариант течения может совсем протекать бессимптомно. Невзирая на то, что любая из клинических форм данной патологии отличается развитием специфичных патогномоничных симптомов, существует ряд клинических проявлений, соответствующих для хоть какого варианта течения гемолитической заболевания у новорожденного. К таким клиническим симптомам следует отнести выраженную бледнота слизистых оболочек и гепатоспленомегалию.

При отечной форме гемолитической заболевания новорожденного отмечается резвое прогрессирование отечного симптомокомплекса, проявляющееся в накоплении огромного количества экссудата в естественных полостях в виде экссудативного плеврита, перикардита, асцита. Вследствие длительного гипоксического поражения плода создаются условия для развития ДВС-синдрома, гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств. В ситуации, когда ребеночек рождается жизнестойким, зрительно отмечается резкая диффузная одутловатость, пастозность кожных покровов. При беспристрастном осмотре новорожденного находится резкое расширение абсолютной сердечной тупости, приглушенность тонов сердца, отсутствие везикулярного дыхания на большенном протяжении легочных полей.

Самым всераспространенным клиническим вариантом гемолитической заболевания новорожденного является желтушный, патогномоничным симптомом которого является изменение расцветки не только лишь кожных покровов новорожденного ребеночка, да и первородной смазки, околоплодных вод и пуповины. В большинстве случаев перечисленные выше конфигурации наблюдаются конкретно после родоразрешения либо в течение первых суток жизни ребеночка. Беря во внимание выраженность клинико-лабораторных конфигураций, принято делить желтушную форму гемолитической заболевания новорожденного на степени тяжести.

Легкая степень желтушного синдрома устанавливается в этом случае, когда иктеричность кожных покровов наступает не ранее чем через двое суток после рождения, а показатель билирубина в забранной из пуповины крови не превосходит показатель 51 мкмоль/л. При данном состоянии не наблюдается существенное повышение характеристик селезенки и печени, а в неких ситуациях, размеры их остаются нормальными.

Желтуха средней степени тяжести отличается ранешным дебютом (конкретно после родоразрешения) и значимой концентрацией билирубина в пуповинной крови, превосходящей 68 мкмоль/л. Среднетяжелая желтуха всегда сопровождается значимым повышением размеров печени и селезенки.

Диагностика гемолитической заболевания новорожденных, сопровождающейся томным желтушным синдромом, заключается в произведении УЗИ плаценты, исследовании околоплодных вод на предмет определения оптической плотности билирубина. В ситуации, когда томная форма гемолитической заболевания не подлежит своевременной медикаментозной корректировки, развиваются томные отягощения в виде ядерной желтухи.

К симптомам, указывающим на развитие ядерной желтухи, относится интоксикационный синдром в виде вялости, патологического зевания, отсутствия аппетита и срыгивания, мышечной гипотонии. Тяжелое интоксикационное поражение структур центральной нервной системы характеризуется развитием принужденного положения ребеночка в кровати с опистотонусом, возникновением «мозгового» клика, выбухания огромного родничка, исчезновения прирожденных рефлексов, завышенной конвульсивной готовности и патологической глазодвигательной симптоматики.

К огорчению, изолированная анемичная форма гемолитической заболевания новорожденных относится к уровню самых редчайших. При данном клиническом варианте у ребеночка не наблюдается томных расстройств здоровья и в основном диагноз устанавливается после исследования плаценты, которая отличается большими размерами за счет развития отека.

В ситуации, когда в крови мамы вырабатывается критически огромное количество антител с предстоящим их поступлением в кровоток плода, наблюдается антенатальная смерть плода на любом сроке беременности. В целом, дамы перенесшие резус-конфликт, отмечают тяжелое течение беременности из-за развития токсикоза и поражения структур гепато-билиарной системы.

Для своевременной диагностики гемолитической заболевания новорожденного важное значение имеет всестороннее обследование дамы во время беременности, включающее иммунологический анализ, УЗИ с допплерометрией фетоплацентарного кровотока, амниоцентез с предстоящим исследованием околоплодных вод, кордоцентез с следующим анализом плодовой крови.

Иммунологический анализ позволяет не только лишь найти факт имеющихся антител в материнской крови, да и проанализировать их концентрацию, также динамику нарастания титра. При проведении ультразвукового исследования непременно измеряется объем и площадь плаценты, визуализируется вероятное ее локальное утолщение, находится многоводие, также на ранешних стадиях определяется скопление воды в брюшной полости плода, что определяется в виде значимого роста размеров животика. Околоплодные воды исследуются на предмет определения роста оптической плотности билирубина, что имеет место при внутриклеточном эритроцитарном гемолизе плодовой крови.

Формы гемолитической заболевания новорожденных

В базу разделения гемолитической заболевания крови плода по категориям положены разновидности патогенетических вариантов формирования заболевания. Основную категорию пациентов с гемолитической заболеванием составляют новорожденные, у каких наблюдается несопоставимость по эритроцитарным антигенам с мамой, а именно по резус-принадлежности. Вторую категорию пациентов составляют пациенты новорожденного возраста, у каких развивается клиническая картина гемолитической анемии в итоге групповой несовместимости с кровью мамы. Гематологами выделяется еще одна специфичная форма гемолитической заболевания плода, появление которой развивается в итоге несовместимости по редчайшим гематологическим факторам (Лютеран, Келл).

В зависимости от специфики клинического течения заболевания и доминированием тех либо других клинико-лабораторных синдромов гемолитическая болезнь деток делится на три главных формы:

1. Отечный вариант представляет собой сочетание основного анемичного симптомокомплекса с мощным отечным синдромом.

2. При желтушном варианте гемолитической заболевания новорожденных на 1-ый план выступает желтушный симптомокомплекс в купе с выраженным анемичным синдромом.

3. Анемичная форма считается самой подходящей в отношении воздействия на состояние здоровья ребеночка и сразу более тяжело диагностируемой.

В ситуации, когда для исцеления ребеночка впору пренимаются меры, наблюдается неосложненный вариант течения гемолитической заболевания, а при присоединении осложнений основного заболевания наблюдается осложненная форма, отличающаяся очень томным прогрессирующим течением и высочайшим риском развития смертельного финала.

Лечение гемолитической заболевания новорожденных

В ситуации имеющегося резус-конфликта важное значение имеет ранешняя установка диагноза гемолитической заболевания в ранешном антенатальном периоде с сопутствующей оценкой тяжести и прогноза для жизнеспособности ребеночка. Вероятные действенные терапевтические мероприятия делятся по принципу инвазивности.

Неинвазивными способами корректировки гемолиза является плазмаферез и иммуноглобулинотерапия беременной дамы. Невзирая на то, что плазмаферез обладает неплохим дезинтоксикационным и иммунокоррегирующим действием, существует целый диапазон абсолютных противопоказаний к его применению в виде имеющегося у беременной дамы тяжеленной сердечной патологии, выраженной анемии и гипопротеинемии, иммунодефицитного состояния и аллергической реакции на вводимые коллоидные препараты.

Целью внедрения иммуноглобулинотерапии является понижение выработки антител, зачем употребляется внутривенное введение Иммуноглобулина в расчетной дозе 0,4 г на 1 кг массы беременной дамы. Данную дозу распределяют на 5 суток, что составляет один курс. Частота проведения курсовой иммуноглобулиновой терапии составляет один раз в три недели в течение всей беременности. Данная методика применяется исключительно в случае среднетяжелого течения заболевания.

Большей эффективностью в отношении нивелирования признаков гемолитической заболевания плода инвазивные методики в виде кордоцентеза и антенатальной трансфузии эритроцитарной массы, которые являются патогенетически целесообразными в отношении устранения внутриутробного гемолиза. Для внедрения кордоцентеза обязаны иметь место строгие показания в виде отягощенного акушерского анамнеза (имеющиеся достоверные факты смерти плода от гемолитической заболевания плода), высочайшего титра антител, превосходящего показатель 1:32, наличия УЗИ-признаков гемолитической заболевания, высочайшей оптической плотности билирубина в околоплодных водах. Хорошим сроком для проведения кордоцентеза считается период 24-35 неделя беременности.

Внутриутробная трансфузия эритроцитарной массы применяется исключительно в случае критичных характеристик гемоглобина и гематокрита, зачем употребляются только резус-отрицательные отмытые эритроциты первой группы крови. Данная процедура проводится однократно.

Терапия гемолитической заболевания после рождения ребеночка заключается в применении методик, направленных на устранение гипербилирубинемии, анемии, также использовании медикаментозной симптоматической терапии. Новорожденные детки, страдающие гемолитической заболеванием, подлежат искусственному вскармливанию, потому что в грудном молоке мамы концентрируется огромное число антител, способных ухудшать течение основного заболевания.

С целью корректировки гипербилирубинемического синдрома в текущее время используются насколько ограниченные, так и оперативные методики. Под ограниченной терапией предполагается проведение фототерапии и парентеральной иммуноглобулинотерапии. Терапевтический эффект фототерапии заключается в образовании водорастворимого изомера непрямого билирубина в толще кожи и подкожном жировой слое под воздействием фотооблучения кожных покровов. Синтезируемый люмирубин в предстоящем элиминируется из организма вкупе с мочой и желчью. Для заслуги положительного результата в виде устранения желтушности кожных покровов новорожденного ребеночка и понижения показателя билирубина, нужно кропотливо смотреть за выполнением всех технических составляющих фототерапии, другими словами должна быть адекватная нагрузочная доза, ребеночек должен находиться в кувезе с наложенными средствами защиты на параорбитальную область и гениталии. Продолжительность непрерывного курса фототерапии в среднем составляет 5 суток, но существует абсолютный аспект для прекращения облучения новорожденного ребеночка, заключающийся в понижении показателя билирубина наименее 170 мкмоль/л. Во избежание развития осложнений от внедрения фототерапии, следует отрешиться от данного вида исцеления, если у ребеночка имеются признаки холестатического синдрома.

При проведении фототерапии неотклонимым условием является соблюдение питьевого режима ребеночка. В этом случае, когда проведение пероральной регидратации не представляется вероятным и существует риск развития обезвоживания, нужно проводить инфузионную терапию под неотклонимым контролем дневного диуреза. Для проведения инфузионной терапии применяется 10% раствор Глюкозы в объеме, на 10% превосходящем суточную потребность новорожденного ребеночка в воды.

Фармакологический эффект внутривенного введения иммуноглобулина заключается в блокаде специфичных Fc-рецепторов и предотвращении эритроцитарного гемолиза. Большей эффективностью иммуноглобулинотерапия обладает в случае ее ранешнего внедрения в 1-ые часы жизни новорожденного, что имеет место пре диагностике гемолитической заболевания еще во внутриутробном периоде развития плода. Схема исцеления заключается во внутривенном внедрении Сандоглобина либо Полиглобина в расчетной дозе 1 г на 1 кг веса ребеночка кратностью каждые 4 часа.

В ситуации, когда ограниченные методики не приносят хотимого эффекта либо у ребеночка имеются абсолютные противопоказания к их применению, следует прибегать к заменному переливанию крови, относящемуся к категории оперативных методик исцеления гемолитической заболевания новорожденного. Абсолютным клиническим аспектом, являющимся показанием для внедрения заменного переливания крови является возникновение у ребеночка признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии. Доза вводимого продукта рассчитывается зависимо от массы тела ребеночка (150 мл на 1 кг веса). Венозный доступ для введения продукта осуществляется через пупочную вену. Следует учесть, что процедура заменного переливания крови может сопровождаться развитием насколько неотложных, так и отсроченных осложнений, потому нужно соблюдать динамическое наблюдение за пациентом, включающее оценку клинических и лабораторных критериев.

Гемолитическая болезнь новорожденных последствия

Самой неблагоприятным вариантом гемолитической заболевания плода является отечная, потому что тяжесть поражения всех актуально принципиальных структур является критичной. Прогноз для излечения ребеночка, страдающего желтушной формой гемолитической заболевания, зависит не только лишь от своевременности оказания медикаментозной помощи, да и от выраженности интоксикационного поражения мозга. Анемичный вариант отличается легким течением медицинской симптоматики и отсутствием осложнений.

Дети, перенесшие гемолитическую болезнь в период новорожденности, почти всегда не отличаются физической и психомоторной отсталостью от сверстников, кроме осложненного варианта заболевания, при котором интеллектуальная отсталость регится в 8% случаев. Уровень пренатальной летальности по данной патологии не превосходит 2,5%, что разъясняется высочайшим уровнем ранешней диагностики гемолитической заболевания плода.

Гемолитическая болезнь новорожденных - какой доктор поможет? Исцелением данного заболевания занимается детский гематолог.