Нейтропения

Нейтропения – это пониженный уровень нейтрофильных гранулоцитов в общем клеточном составе крови до уровня наименее 1500/мкл. Тяжесть состояния пациента и риск появления томных осложнений заразного и бактериального происхождения впрямую находится в зависимости от степени выраженности нейтропении.

Для подбора действенного исцеления нужно не только лишь установить факт понижения нейтрофилов пре обычных показателях клеток других ростков кроветворения, да и достоверно установить этиопатогенетический механизм появления этого небезопасного для здоровья пациента состояния.

Частота встречаемости тяжеленной степени нейтропении составляет менее 1-го эпизода на 150 000 населения. Уровень летальности от нейтропении различной степени тяжести находится в рамках 10-60%.

Тяжелые формы нейтропении, при которых уровень нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови не превосходит 500/мкл, встречаются очень изредка, но при ведении пациента с агранулоцитозом следует держать в голове о очень высочайшем риске болезней воспалительной природы, возбудителем которых является собственная эндогенная флора хворого.

Причины нейтропении

Для того чтоб осмыслить патогенетические механизмы появления нейтропении, нужно разглядеть физиологические процессы обычного кроветворения и пролиферации этих актуально принципиальных кровяных клеток. Весь период жизнедеятельности нейтрофильных гранулоцитов занимает 15 суток и делится на три фазы: пролиферация в основном кроветворном органе, свободная циркуляция в потоке периферической крови, а по мере надобности в органах и тканях, и их физиологическое разрушение.

Нарушение каждого из этих периодов жизнедеятельности нейтрофильных гранулоцитов может стать провокатором для развития той либо другой формы нейтропении. Так, нарушение пролиферации и дифференциации гранулоцитов в структуре костного мозга может происходить в итоге насколько прирожденного недостатка, так и при разных заболеваниях аутоиммунной природы, онкопатологиях различной локализации.

В связи с тем, что больший процент нейтрофилов находится не в свободном состоянии в потоке циркулирующей крови, а в адгезивном к сосудистой стене (так именуемая маргинатная фракция нейтрофильных гранулоцитов), создаются условия для развития псевдонейтропении. Данное состояние характеризуется уменьшением нейтрофилов в циркулирующей крови, хотя общий уровень нейтрофильных гранулоцитов остается постоянным за счет огромного количества адгезированных нейтрофилов.

Изолированное разрушение огромного количества нейтрофилов появляется только при воздействии антилейкоцитарных антител.

Нейтропения относится к уровню полиэтиологичных синдромов, потому она может выступать насколько в качестве первичного состояния, так и являться осложнением других болезней. Прирожденными болезнями, сопровождающимися нейтропеническим синдромом являются: повторяющаяся нейтропения, прирожденные иммуннодефицитные состояния, на генном уровне обусловленный агранулоцитоз, заболевания скопления (ацидемия, гликогеноз), миелокахексия, фенотипические аномалии (метафизарная хондродисплазия, прирожденный дискератоз).

К полученным болезням, сопровождающимся нейтропеническим синдромом, относятся: заболевания аутоиммунной природы (доброкачественная анемия у малышей, системная красноватая волчанка, гранулематоз Вегера), патология костного мозга (апластическая анемия, метастазы с локализацией в костномозговом канале, долгое воздействие критерий ионизированного излучения), заболевания заразной природы (бактериальный генерализованный сепсис, ВИЧ и СПИД, цитомегаловирусное поражение, туберкулез различной локализации).

Отдельную группу нейтропений составляют так именуемые «фармацевтические формы», которые провоцируются токсическим действием определенных групп мед препаратов (ртутные диуретические средства, нестероидные антивосполительные средства, антидепрессанты, антитиреодные и антигистаминные средства).

Симптомы нейтропении

Типичная клиническая симптоматика при нейтропеническом синдроме развивается при выраженном понижении показателя нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови и проявляется симптомами, схожими на гипопластическую анемию.

Первым соответствующим симптомом нейтропении являются некротически-язвенные конфигурации с локализацией в полости рта (ангина, стоматит и гингивит), грудной полости (пневмония со склонностью к абсцедированию и эмпиеме плевры), кожных покровов (подкожные абсцессы, ногтевые панариции и межмышечные флегмоны), мягеньких тканях параректальной локализации (гнойный парапроктит в свищевой форме).

В ситуации, когда некротически-язвенные процессы затрагивают узкий кишечный тракт, развивается клиника некротической энтеропатии, которая проявляется возникновением острой боли в брюшной полости без точной локализации, тошноты и рвоты не связанной с приемом еды, также атонией кишечного тракта со склонностью пациента к запорам. Опасность некротической энтеропатии заключается в ее склонности к развитию осложнений, угрожающих жизни пациента (перфорация кишечного тракта и перитонит).

При развитии выраженной нейтропении, провокатором которой является долгий прием противосудорожных, сульфаниламидных, гипосенсебилизирующих и анальгетических фармацевтических средств, формируется броский клинический симптомокомплекс с острым дебютом и высочайшей степенью летальности. Данная форма нейтропении относится к иммунному агранулоцитозу, обусловленному реакцией антилейкоцитарных антител на собственные нейтрофильные гранулоциты и проявляется в остро появившейся лихорадке, мигрени, ноющей боли в больших суставах и резкой беспомощности. В разных органах и тканях возникают изъязвления с воспалительным компонентом (полость рта, пищевой тракт, влагалище и кишечный тракт) прямо до развития генерализованной септицемии. Длительность острого периода составляет 3-4 суток и в 30% случаев завершается смертельным финалом.

Таким образом, у каждого пациента, имеющего нередкие заразные заболевания, в особенности протекающие в тяжеленной форме, следует заподозрить наличие нейтропении, в особенности у нездоровых, получающих лучевое либо цитостатическое исцеление.

При исходных проявлениях нейтропении отсутствуют соответствующие жалобы у хворого, в связи с чем, нужно отдельное внимание уделить беспристрастному обследованию пациента с неотклонимым осмотром ротовой полости, кожных покровов, ануса, мест катетеризации и венепункции центральных сосудов, также пальпацией животика.

Кроме соответствующих клинических симптомов для установления достоверного диагноза «нейтропения» огромное значение имеет выявление лабораторных конфигураций.

Отдельное внимание следует уделить лабораторному обследованию пациентов с фебрильной лихорадкой, которое предполагает не только лишь общий анализ крови с подсчетом гранулоцитов, но по мере надобности двукратный посев крови на предмет наличия патогенных микробов и грибкового поражения. У послеоперационных нездоровых нужно исследовать посев содержимого из дренажного выпускника, а при наличии послабления стула рекомендовано выполнение исследования кала на клостридиальную заразу.

Большое значение в диагностике нейтропении имеет исследование кроветворной функции костного мозга, при котором можно не только лишь оценить подавление того либо другого ростка кроветворения, да и найти причину его появления.

Нейтропения у детей

Нейтропения в детском возрасте появляется насколько проявление гипофункции костного мозга и в разном возрастном периоде аспекты нейтропенического синдрома отличаются. Так, нейтропения у грудничка появляется при количественном содержании нейтрофильных гранулоцитов в крови наименее 1000/мкл периферической крови. В более старшем возрасте основным признаком нейтропении является понижение количественного содержания нейтрофилов наименее 1500/мкл.

В возрасте до 1-го года нейтропения в большинстве случаев имеет острое течение либо хроническое (клиническая картина развивается в течение нескольких месяцев). Первичные нейтропенические синдромы представлены 3-мя основными формами: иммунная нейтропения, приобретенная доброкачественная нейтропения и на генном уровне детерминированная форма.

Если нейтропенический синдром выражен слабо, другими словами у ребеночка наблюдается малозначительное понижение количества нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, в большинстве случаев отмечается бессимптомное течение заболевания. В неких случаях отмечается нередко повторяющиеся эпизоды острых респираторных вирусных болезней со склонностью к затяжному течению и присоединению бактериальных осложнений. Обычно, данные нейтропении не нуждаются в специфичном лечении и отлично поддаются терапии стандартными антивирусными и бактерицидными фармацевтическими средствами.

Детская нейтропения средней степени выраженности характеризуется склонностью к рецидивирующим гнойно-септическим болезням, прямо до появления признаков заразно-токсического шока.

Тяжелая степень нейтропении в детском возрасте всегда сопровождается томным интоксикационным синдромом, гектическим типом лихорадки и томными гнойно-дестуктивными отягощениями с локализацией в грудной, ротовой и брюшной полостях. При условии неверного исцеления данное состояние стремительно осложняется развитием признаков генерализованного сепсиса, нередко заканчивающегося смертельным финалом.

При установлении диагноза неотклонимыми аспектами являются:

- определение факта отягощенной наследственности по данной патологии;

- оценка клинических симптомов, имеющихся у ребеночка, также кропотливый первичный беспристрастный осмотр;

- еженедельная оценка гемограммы с неотклонимым подсчетом всех типов кровяных клеток (в случае повторяющейся нейтропении гемограмма оценивается более 2-ух раз в неделю в протяжении 2-ух месяцев);

- при определении среднетяжелой нейтропении целенаправлено выполнение миелограммы;

- при вирус-ассоциированной нейтропении нужно исследование сыворотки крови на предмет нарастания титра антигранулоцитарных антител;

- при наличии гнойно-некротических очагов следует создавать бактериальный посев крови на предмет определения специфичной флоры, провоцирующей нейтропеническое состояние.

В детском возрасте могут наблюдаться не только лишь вторичные нейтропенические состояния, да и первичные наследные нейтропении, любая из которых имеет свои особенности течения и общие признаки.

Общими аспектами, соответствующими для всех наследных нейтропений, являются: факт отягощенной наследственности, дебют клинико-лабораторных проявлений в течение первых месяцев жизни ребеночка, генетические недостатки выявляются молекулярно-био способами диагностики.

К томным формам наследной нейтропении относится синдром Костмана, который характеризуется аутосомно-рецессивной передачей дефектного гена, но может наблюдаться и спорадическая заболеваемость. При данной патологии уже в период новорожденности у ребеночка наблюдаются нередкие эпизоды бактериально-заразных болезней со склонностью к рецидивирующему течению.

При синдроме Костмана отмечается выраженное количественное понижение характеристик нейтрофильных гранулоцитов в крови прямо до развития агранулоцитоза (в 1 мкл наименее 300 нейтрофилов). Детки с синдромом Костмана относятся к группе риска по заболеваемости острым миелобластным лейкозом и миелопластическим синдромом. Болезнь синдромом Костмана является обоснованием для предназначения бессрочной специфичной терапии с применением колониестимулирующих причин (Филграстим подкожно в дневной дозе 6 мкг/кг веса ребеночка). В случае неэффективности колониестимулирующей терапии нездоровому ребеночку рекомендуется выполнение аллогенной трансплантации костного мозга.

Еще одной формой наследной нейтропении, сопровождающейся нарушением малой активностью выхода нейтрофильных гранулоцитов из костномозгового канала, так именуемая «миелокахексия». Данный тип нейтропении обоснован ассоциированными переменами, проявляющимися в ускоренном апоптозе гранулоцитов в костном мозге и сниженном хемотаксисе. В течение первого года жизни у ребеночка наблюдается относительная нейтропения ассоциированная с выраженной эозинофилией и завышенным уровнем моноцитов в периферической крови. При присоединении бактериальной инфекции отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, который стремительно трансформируется в лейкопению.

Редкой формой наследного нейтропенического синдрома, наблюдающегося в детском возрасте, является повторяющаяся нейтропения, которая наследуется только рецессивным методом. Принципным различием этого нейтропенического синдрома от других форм нейтропении является интермиттирующее течение с наличием кризов. «Повторяющейся» эта нейтропения именуется, потому что имеет точные временные рамки дебюта еще одного криза (в среднем 3-8 суток) и точный межприступный период (2 недели-3 месяца). С момента пришествия криза у ребеночка возникают калоритные клинико-лабораторные признаки в виде резкого падения численности нейтрофильных гранулоцитов и одновременного моноцитоза и эозинофилии, возникновения очагов инфекции различной локализации с гнойным содержимым. После окончания нейтропенического криза у ребеночка нормализуется общее состояние здоровья и характеристики лейкоцитарной формулы крови.

Принципиальными подходами к исцелению повторяющейся нейтропении является предназначение колониестимулирующих причин за двое суток до предполагаемого пришествия криза. Длительность специфичного исцеления находится в зависимости от скорости нормализации характеристик гранулоцитов в периферической крови.

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения либо «нейтропеническая лихорадка» представляет собой острое тяжелое для пациента состояние, которое развивается в случае выраженного количественного понижения нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови.

Характерными симптомами фебрильного нейтропенического синдрома является: фебрильная лихорадка, выраженный озноб, сменяющийся завышенной потливостью, увеличение частоты сердечных сокращений и одновременное резкое понижение артериального систолического давления прямо до развития признаков гипотензивного шока.

В связи с тем, что в человеческом организме отмечается выраженное понижение нейтрофильных лейкоцитов, ответственных за формирование иммунного ответа и формирование воспалительной реакции, нередко у хворого не удается диагностировать первичный очаг инфекции. И только при продолжительном течении заболевания, в критериях выраженного подавления иммунитета, возникают гнойно-септические очаги различной локализации.

Фебрильная нейтропения в большинстве случаев наблюдается у пациентов, которые не один раз подвергались громоздкой цитостатической и лучевой терапии, применяющихся при злокачественных новообразованиях, и расценивается насколько гиперергическая реакция в ответ на токсическое воздействие фармацевтических препаратов.

У пациентов, страдающих фебрильной нейтропенией, отмечается тяжелое течение заразных болезней, которые у здорового человека не вызывают долгого расстройства здоровья. В связи с резким угнетением иммунитета, у пациентов фебрильной нейтропенией отмечается резвое распространение инфекции из первичного очага во все ткани и органы, тем вызывая генерализованный сепсис.

Главными возбудителями инфекции при фебрильной нейтропении являются анаэробные мельчайшие организмы, клостридии и патогенные грамположительные кокки, также реинфекция вирусами герпеса и цитомегаловируса.

После определения факта понижения уровня нейтрофильных гранулоцитов в купе с выраженным интоксикационным синдромом неотклонимым является забор крови и био жидкостей для определения чувствительности к бактерицидным продуктам разных групп с целью подбора адекватной и целесообразной схемы исцеления.

В бактерицидном лечении фебрильной нейтропении следует придерживаться комбинированных схем исцеления, основанных на сочетанном применении бактерицидных средств, влияющих насколько на положительную, так и на грамотрицательную флору (Аугментин 375 мг 2 раза в день перорально, Медаксон 1 г 1 р/сут. внутримышечно, Гентамицин в дневной дозе 2,4 мг/кг внутривенно). В связи с тем, что данные бактерицидные средства негативно оказывают влияние насколько на патогенную флору, так и на свою полезную пищеварительную микрофлору, тем вызывая распространение грибковой инфекции, неотклонимым является применение противогрибковых фармацевтических средств (Флуконазол в дневной дозе 400 мг внутривенно либо перорально).

Эффективность бактерицидной эмпирической терапии оценивается, обычно, в течение первых двое суток, и при отсутствии положительной динамики клинико-лабораторных характеристик следует назначить мощное противогрибковое исцеление (Амфотерицин В в дневной дозе 0,25 мг/кг внутривенно-капельно).

К неспецифическим симптоматическим способам исцеления, применяющимся по серьезным свидетельствам для облегчения состояния хворого и профилактики вероятных осложнений, относятся: трансфузия гранулоцитарной массы и введение гипериммунной плазмы способом внутривенной инфузии.

Доброкачественная нейтропения

Хроническая доброкачественная нейтропения представляет собой патологию крови, наблюдающуюся только в детском возрасте длительностью менее 2-ух лет и не требующую внедрения специфичной терапии.

Регистрация у ребеночка конфигураций анализа крови, подтверждающих нейтропению, является обоснованием для диспансерного наблюдения медиками различного профиля (гематолог, аллерголог-иммунолог, неонатолог, педиатр). Данная патология крови не вызывает томных расстройств здоровья и психомоторного развития ребеночка.

Какого-или специфичного этиопатогенетического фактора появления доброкачественной нейтропении в детском возрасте не существует и возникновение признаков конфигураций белоснежной картины крови гематологи в большинстве случаев связывают с несовершенностью системы крови, обусловленной недостаточной зрелостью кроветворной ткани.

Кроме пониженного количественного содержания нейтрофильных гранулоцитов в крови не выявляется никаких других конфигураций. Доброкачественная нейтропения характеризуется не томным течением и фактически в 100% случаев имеет подходящий прогноз для жизни.

Из медикаментозных способов исцеления доброкачественной нейтропении применяется только бактерицидные и антивирусные схемы терапии по мед свидетельствам, дозы которых не отличаются от обыденных схем, применяющихся при бактериальной и вирусной инфекции у деток младшего возраста.

Лечение нейтропении

Выбор целесообразного способа исцеления зависит не только лишь от тяжести состояния пациента, да и наличия либо отсутствия предполагаемых осложнений, также личных особенностей организма. При определении стратегии исцеления пациента, целенаправлено круглосуточное наблюдение за течением заболевания, в связи с чем, томные формы нейтропении должны лечиться исключительно в критериях стационара гематологического профиля.

В ситуации, когда имеет место подозрение на болезнь заразной природы, нужно немедленно начать этиопатогенетическое исцеление продуктами бактерицидной группы фармацевтических средств в огромных дозах, чем при той же патологии без нейтропении. При выборе подходящего бактерицидного продукта следует учесть антимикробную чувствительность более всераспространенных возбудителей заразных болезней и их потенциальную токсичность.

Чаще всего бактерицидные средства вводят способом внутривенной инфузии через центральный венозный доступ, но доказательство у пациента бактериемии, спровоцированной золотистым стафилококком, является показанием для удаления венозного катетера.

Длительность бактерицидной терапии может быть различна, зависимо от формы нейтропении, возбудителя инфекции и степени выраженности нейтропении. Принятыми аспектами эффективности бактерицидного исцеления считается улучшение состояния хворого в течение первых 72 часов, и отсутствие положительной динамики является обоснованием для смены антибиотика либо роста дозы ранее используемого бактерицидного продукта.

Транзиторная форма нейтропении, наблюдающаяся после внедрения иммуносупрессивной терапии у онкологических пациентов, также нуждается в бактерицидном эмпирическом лечении, длительностью до роста показателя нейтрофильных гранулоцитов более 500/1 мкл.

Отсутствие положительной динамики состояния пациента при применении бактерицидной терапии может быть вызвано инфекциями с резистентными видами микробов, суперинфекцией, спровоцированной 2-мя и поболее видами микробов, недостающим сывороточным и тканевым уровнем лекарств либо же заразным очагом ограниченной локализации (абсцесс).

Ассоциировано с бактерицидной терапией, продолжительно лихорадящим нездоровым с нейтропенией рекомендовано предназначение противогрибковой схемы исцеления (Амфотерицин внутривенно-капельно 0,25 мг/кг в день). Применение противогрибковых препаратов с профилактической целью неоправданно и не обусловлено при лечении нейтропении. В качестве бактерицидного средства, применяющегося в профилактических целях нездоровым с равномерно-выраженной нейтропенией, применяется Триметоприм-сульфаметоксазол в наибольшей дневной дозе 100 мг, беря во внимание вероятное проявление его побочных эффектов (кандидоз слизистых оболочек кишечного тракта и ротовой полости, провокация резистентности микробов к воздействию бактерицидных средств, миелосупрессивное действие).

В ближайшее время обширное распространение получило медикаментозное исцеление тяжеленной формы нейтропении с применением колониестимулирующих причин, в особенности при фебрильном типе нейтропенического синдрома. Также областью внедрения этих препаратов является профилактика вероятных заразных осложнений у пациентов, не так давно перенесших трансплантацию костномозговой ткани. Продуктами выбора в данной ситуации являются колониестимулирующие причины с доказанной эффективностью (Филграстим 5 мг/1 кг веса в день внутривенно, Молграмостин в дневной дозе 5 мкг/кг подкожно), которые используются до нормализации характеристик нейтрофильных гранулоцитов в крови.

Также в всеохватывающее исцеление нейтропении заходит применение симптоматических препаратов, без помощи других не влияющих на процесс улучшения пролиферации и созревания нейтрофилов, но оказывающих воздействие на процесс их рассредотачивания и распада. К продуктам этой группы относятся глюкокортикоидные гормоны (Гидрокортизон в дневной дозе 250 мг), фармацевтические средства, улучшающие метаболические процессы в организме (Пентоксил в дневной дозе 600 мг перорально, Лейкоген по 0,02 г 3 р/сут, Метилурацил по 2 г/сут), также Фолиевую кислоту с расчетом дневной дозы 1 мг/1 кг веса.

Из оперативных способов исцеления при нейтропении, обусловленной завышенным разрушением нейтрофильных гранулоцитов в селезенке, показано проведение спленэктомии. Абсолютными противопоказаниями к произведению данной операции является томная степень нейтропенического синдрома и генерализованный заразный процесс.