Пневмоторакс

пневмоторакс фотоПневмоторакс – это лишнее скопление воздуха меж плевральными листками, приводящее к краткосрочному либо долговременному расстройству дыхательной функции легких и сердечно-сосудистой дефицитности. Все случаи пневмоторакса можно отнести к одной из 3-х главных форм: ятрогенный (отягощение исследовательских и целительных манипуляций), травматический (имеется ровная связь с травматизацией костного аппарата грудной полости) либо спонтанный пневмоторакс легкого (неожиданное нарушение целостности висцерального плеврального листка).

В ситуации, когда полость плевры не имеет прямого сообщения с воздухом среды, объем воздуха, попавшего в момент травмы в одну либо обе поевральные полости, остается на прежнем уровне, потому появляется закрытый пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс развивается в случае, когда недостаток меж плевральной полостью и окружающей средой сохраняется, в итоге чего воздух беспрепятственно насколько накапливается меж листками плевры, так и удаляется из плевральной полости во время дыхательных движений.

Клапанный пневмоторакс сходен с открытым по патогенетическим механизмам появления, но основным его различием будет то, что во время акта дыхания происходит смещение мягкотканых структур грудной клеточки, вследствие чего воздух в основном скапливается в полости плевры, ежели удаляется из нее. На исходной стадии компенсаторные механизмы управляются с нарастающим внутриплевральным давлением, но в ситуации, когда уровень внутриплеврального давления превосходит характеристики атмосферного давления, появляется напряженный пневмоторакс, который в значимой степени утяжеляет состояние хворого и просит незамедлительного оперативного вмешательства.

В установлении четкого диагноза нужно оценивать не только лишь объем воздуха в плевральной полости, да и степень коллапса легкого, который в значимой степени оказывает влияние на нарушение дыхательной функции. Не считая спадения легкого на стороне поражения могут наблюдаться признаки скопления воды либо крови в плевральной полости. В таковой ситуации идет речь о гемопневмотораксе, и объем целительных мероприятий находится в зависимости от степени тяжести заболевания. Очередной разновидностью пневмоторакса является пиопневмоторакс, другими словами сочетанное скопление гнойного содержимого и воздуха в одной либо обеих плевральных полостях.

Причины пневмоторакса

Каждая из 3-х главных форм пневмоторакса может развиться при воздействии того либо другого этипатогенетического фактора либо при их сочетании.

Пневмоторакс травматического генеза провоцируется травмирующим воздействием на органы грудной полости: огнестрельные и колото-резаные проникающие повреждения грудной полости, воздействие на органы грудной полости тупым предметов, вызывающее переломы ребер со смещением отломков либо разрыв легочной паренхимы.

Ятрогенная природа пневмоторакса предполагает однобокое либо обоестороннее скопление воздуха в плевральной полости, спровоцированное некорректно выполненной диагностической либо целебной манипуляцией (плевральная пункция с повреждением легочной ткани, плевральная биопсия, катетеризация через центральный венозный доступ, эндоскопическая трансбронхиальная биопсия с перфорацией стены бронха, баротравма, насколько отягощение искусственной вентиляции легких).

Возникновение спонтанного пневмоторакса нереально привязать к какому-или определенному этиологическому фактору, потому что он появляется на фоне полного благополучия, но есть патологические состояния, которые относятся к группе риска и могут выступать в роли провокатора пневмоторакса: патологии бронхопульмональной системы легких (хроническое обструктивное болезнь легких, астма, муковисцидоз, эмфизематозная булла), заболевания легких заразной природы (туберкулез, пневмоцистная пневмония, абсцесс легкого), патология легочного интерстиция (гранулематоз Вегенера, саркоидоз, идиопатический пневмосклероз), системные патологии соединительной ткани (склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит), злокачественные новообразования в легких (саркома, центральный рак легкого).

Существует отдельная нозологическая форма «менструальный пневмоторакс», проявления которого имеют четкую зависимость от сроков пришествия менструаций и дам, страдающих эндометриозом. Данная патология наблюдается очень изредка и почти всегда не нуждается в специфичной диагностике.

Пневмоторакс симптомы

Проявления клинических симптомов у пациента и степень их тяжести находится в зависимости от типа пневмоторакса, объема воздуха в плевральной полости и компенсаторных способностей организма. Наличие либо отсутствие признаков сердечно-сосудистой и дыхательной дефицитности находится в зависимости от степени коллабирования легкого и сдавления органов средостения.

В традиционном виде пневмоторакс является неожиданным неотложным состоянием, для которого характерен неожиданный дебют клинического симптомокомплекса и бурное нарастание симптомов. Первым признаком пневмоторакса является резкая колющая боль в грудной клеточке, нередко не имеющая точной локализации и иррадиирущая в плечевой пояс, шейку и верхнюю половину брюшной полости. Некие нездоровые не чувствует выраженного болевого синдрома, а предъявляют жалобы на острую нехватку воздуха и затрудненное дыхание, в связи с чем, наращивается частота и глубина дыхательных движений.

С целью уменьшения болевого синдрома и выраженности одышки нездоровой обязан занять положение «лежа на нездоровом боку» и ограничивать глубину дыхательных движений, что является патогномоничным симптомом пневмоторакса. Если имеет место открытый тип пневмоторакса, то через рану в грудной клеточке происходит выделение пенистой крови, которая выходит с шумом.

Степень проявления симптомов пневмоторакса впрямую находится в зависимости от выраженности спадения легкого, так традиционный симптомокомплекс развивается при коллапсе легкого (в 40-ка %). При маленьком количестве свободного газа в плевральной полости наблюдается вялотекущее латентное течение с невыраженным болевым синдромом, что в значимой степени плохо оказывает влияние на своевременную диагностику заболевания.

При первичном беспристрастном обследовании пациента выявляется выраженная бледнота слизистых оболочек и кожных покровов, цианоз верхней половины тела и головы. Пораженная половина грудной клеточки зрительно отстает в акте дыхания по сопоставлению с другой половиной, также отмечается выбухание межреберных пространств на стороне предполагаемого пневмоторакса.

Травматический пневмоторакс нередко сопровождается распространением воздуха в межмышечные и подкожные места грудной клеточки и шейки, в связи с чем, возникают признаки подкожной эмфиземы (повышение в объеме мягеньких тканей, чувство хруста при пальпации).

Тщательно выполненная перкуссия и аускультация легких в 100% случаев позволяет достоверно установить диагноз «пневмоторакс». Так, во время перкуссии, над пораженной половиной грудной клеточки определяется пустой коробочный звук, потому что проводимость звука над воздухом очень отменная, в то время насколько аускультативно везикулярное дыхание на сто процентов отсутствует либо резко ослаблено.

Подозрение на пневмоторакс является абсолютным обоснованием для предназначения нездоровому рентгенографии органов грудной полости, потому что данный способ обследования считается наилучшим в диагностике наличия воздуха в плевральных полостях. Неотклонимым является выполнение рентгенограммы в положении стоя и латеропозиции. Скиалогическими признаками пневмоторакса является наличие свободного газа в плевральной полости, уменьшение в объеме легкого на стороне поражения, а в случае напряженного пневмоторакса определяется смещение структур средостения в здоровую сторону.

При ограниченном объеме воздуха в плевральной полости нужно выполнить компьютерную томографию, которая позволяет диагностировать не только лишь ограниченный пневмоторакс, да и причину его появления (туберкулезная каверна, эмфизематозные буллы, заболевания легких, сопровождающиеся патологией интерстиция).

Следует учесть, что в течение суток после развития пневмоторакса может быть присоединение реакции плевры в виде плеврита, который проявляется в виде увеличения температуры тела, болезненности в грудной клеточке пре дыхании и движениях. Потом нарастают явления дыхательной дефицитности, вследствие развития спаечного процесса в плевральных полостях, затрудняющего расправление легочной ткани.

Пневмоторакс спонтанный

Частота встречаемости спонтанного типа пневмоторакса составляет 3-15 случаев на 100000 население. Группу риска по данному заболеванию составляют юные мужчины астенического телосложения, имеющие вредные привычки в виде курения и злоупотребления спиртными напитками.

Считается, что первичный спонтанный пневмоторакс развивается в случае полного отсутствия патологических конфигураций в легких, но бессчетные рандомизированные исследования с применением видеоторакоскопии и компьютерной томографии обосновывают наличие субплеврально расположенных эмфизематозных булл в 90% случаев.

Механизм проникания свободного газа в плевральную полость при первичном пневмотораксе состоит в том, что первично появляются воспалительные конфигурации маленьких дыхательных путей, вследствие чего воздух, имеющийся в буллах, просачивается в легочную интерстициальную ткань. Вследствие нарастания давления воздух быстро направляется к корню легкого и через медиастинальную париетальную плевру прорывается в плевральную полость.

Клиническая симптоматика при первичном спонтанном пневмотораксе появляется на фоне полного благополучия и заключается в появлении поначалу острого болевого синдрома, который сохраняется в 1-ые день заболевания, после этого остаются только одышка. Возникновение тахикардии, выраженного цианоза верхней половины грудной клеточки, свидетельствуют в пользу развития напряженного пневмоторакса.

В большинстве случаев развивается ограниченный пневмоторакс, который не просит специфичного исцеления и разрешается без помощи других. На долю рецидивирующего первичного спонтанного пневмоторакса приходится 30% случаев, и, обычно, меж первым эпизодом и рецидивом не проходит и полгода.

Вторичный спонтанный пневмоторакс характеризуется более брутальным и томным течением, потому что появляется он на фоне какого-нибудь легочного либо сердечно-сосудистого заболевания. Частота встречаемости вторичного спонтанного пневмоторакса составляет 2-5 случаев на 100000 населения и группу риска составляют лица приклонного возраста, страдающие приобретенными болезнями легких.

Главным диагностическим признаком в этой ситуации является наличие боли в грудной клеточке и одышки, хотя в неких случаях клинические проявления достаточно небогатые. Рецидивы данного заболевания наблюдаются в 40% случаев. Симптомы пневмоторакса появляются после лишней физической активности либо психоэмоционального напряжения. Появляется резкая кинжальная боль в одной либо обеих половинах грудной клеточки, сопровождающаяся затруднением дыхания и сухим надсадным кашлем.

В ситуации, когда имеет место клапанный пневмоторакс, одышка прогрессивно наращивается прямо до апноэ, отмечается ассиметрия грудной клеточки за счет роста стороны поражения, нередко появляется утрата сознания, вследствие нарастающей гипоксии и гиперкапнии. Если воздух поступает медлительно в плевральную полость, и отсутствуют признаки дыхательной и сердечно-сосудистой дефицитности, болевой синдром не очень выражен и пневмоторакс время от времени протекает полностью бессимптомно.

Особенностями беспристрастного осмотра пациента с клапанным пневмотораксом является наличие тимпанического звука при перкуссии и уменьшение голосового дрожания на стороне поражения. Перкуторные границы сердечной тупости уменьшены, а при закрытом напряженном пневмотораксе отмечается смещение границ сердечной тупости в обратную сторону.

Дополнительным способом исследования, нужным для диагностики спонтанного пневмоторакса, является рентгенография в стандартных проекциях, также латероскопия, позволяющая диагностировать даже маленькое количество свободного газа. В ситуации, когда имеет место скопление огромного количества воздуха в левой плевральной полости, диагностика затруднена, потому что клинические проявления и конфигурации при ЭКГ-регистрации могут симулировать острый инфаркт миокарда. В данном случае нездоровому рекомендовано определение специфичных тропонинов, уровень которых увеличивается при острой коронарной дефицитности.

С целью уточнения типа спонтанного пневмоторакса рекомендовано выполнение плевральной пункции с манометрией. Для закрытого типа пневмоторакса свойственны насколько слабоотрицательные, так и слабоположительные уровни внутриплеврального давления (от -3 см. вод. ст до +4 см. вод. ст.). Открытый спонтанный пневмоторакс сопровождается внутриплевральным давлением, приближенным к нулевому значению. При клапанном спонтанном пневмотораксе наблюдается резко положительное внутриплевральное давление с прогрессивным увеличением.

В случае гидропневмоторакса плевральный пунктат непременно нужно изучить на предмет наличия специфичных болезнетворных микробов, также для определения клеточного состава. В случае клапанного пневмоторакса рекомендовано выполнение видеоторакоскопии, которая позволяет достоверно определять размеры и локализацию плевральной фистулы.

Отдельно следует рассматривать появление спонтанного пневмоторакса у новорожденного ребеночка, насколько следствие увеличения внутрибронхиального давления в момент первого вдоха, сопровождающегося неравномерным расправлением легочной ткани. У малышей старшей возрастной группы появление признаков спонтанного пневмоторакса в большинстве случаев связано с увеличением давления в просвете бронхов при таких заболеваниях, насколько коклюш, астма и аспирация постороннего тела. Следует учесть, что появление спонтанного пневмоторакса у малышей может быть спровоцировано разрывом прирожденных ретенционных кист либо булл.

Клинический симптомокомплекс пневмоторакса в детском возрасте фактически не отличается от такого во взрослом возрасте, но характеризуется бурным нарастанием симптомов и выраженным конвульсивным синдромом, нередко затрудняющим своевременную диагностику основного заболевания.

Оперативные пособия в детском возрасте используются очень изредка, при условии достоверно диагностированного порока развития легких либо нарушения целостности стены бронхов и пищевого тракта.

Пневмоторакс 1-ая помощь

Первая неотложная помощь при любом типе пневмоторакса заключается не только лишь в применении медикаментозной терапии, да и соблюдении определенного режима. Нездоровому сначала нужно обеспечить полный психологический и физический покой в ортостатическом положении и в таковой позиции нужно каретой «скорой помощи» срочно госпитализировать в стационар хирургического профиля.

Начало реанимационных мероприятий должно быть проведено еще в машине «скорой помощи». Если пневмоторакс развивается в итоге травмы грудной клеточки и сопровождается кровотечением, нужно наложить на раневую поверхность герметизирующую повязку и срочно начать сердечно-сосудистую медикаментозную терапию: Кордиамин в дозе 2 мл либо 1% Мезатон 1 мл подкожно; внутривенное введение Коргликона 0,06% 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия; 10% Сульфокамфокаина 3 мл подкожно.

С целью обезболивания рекомендовано пременение Баралгина 5 мл внутривенно, а в случае необходимости 2% раствор Промедола 1 мл с 1% раствора Димедрола 2 мл внутривенно.

В ситуации, когда имеет место выраженная гипоксия и гиперкапния, рекомендовано применение кислородотерапии консистенцией "веселящего газа" и кислорода.

Пневмоторакс лечение

После оказания первой неотложной помощи хворого госпитализируют в стационар хирургического профиля. Объем целительных мероприятий проводимых при подозрении пневмоторакса впрямую находится в зависимости от типа пневмоторакса и наличия сопутствующей патологии.

В случае ограниченного пневмоторакса без признаков сдавления органов средостения целенаправлено занятие выжидательной ограниченной терапии с обеспечением полного физического и психоэмоционального покоя и адекватного обезболивания (2 % раствор Омнопона 2 мл подкожно).

Абсолютно всем нездоровым с диагностированным пневмотораксом, независимо от характеристик газового состава крови, рекомендовано проведение адекватной кислородотерапии, потому что бессчетные рандомизированные исследования обосновывают благотворное воздействие этого способа исцеления на разрешение пневмоторакса. Следует учесть, что при проведении кислородотерапии нездоровым, страдающим приобретенным болезнью легких, рекомендовано держать под контролем газовый состав крови, во избежание нарастания признаков гиперкапнии.

Показанием для произведения срочной плевральной пункции на догоспитальном шаге являются: нарастание одышки и выраженной гипотонии, обусловленных сдавлением структур средостения имеющимся в плевральной полости воздухом. Пассивная аспирация, которая происходит при плевральной пункции, в 50-70% приводит к полному расправлению коллабированного легкого и улучшению состояния хворого.

Пациентам в возрасте после 50 лет с рецидивирующим течением пневмоторакса желательно использовать не ординарную плевральную пункцию, а установление дренажной трубки и проведение активной аспирации воздуха.

Небольшой недостаток висцерального листка плевры (до 2 мм) удается герметизировать при помощи лазерной и диатермической коагуляции. В ситуации, когда недостаток плеврального листка имеет огромные размеры, есть возможность его самостоятельного закрытия во время установки дренажной трубки в течение первых 2 суток.

В качестве профилактического целебного мероприятия обширно употребляется способ плевродеза, при котором в плевральную полость инсуффлируется тетрациклиновый порошок, который содействует сращению плевральных листков.

Пневмоторакс операция

В ситуации, когда в плевральной полости находится огромное количество воздуха, нездоровому показано проведение малого оперативного вмешательства – установление дренажа в плевральной полости с применением аппарата Боброва для воплощения пассивной аспирации. Данное оперативное пособие не просит специфичной подготовки хворого и может быть выполнено даже на догоспитальном шаге доктором «скорой помощи» по мед свидетельствам.

Данная манипуляция осуществляется в позиции «сидя» под местным обезболиванием с применением 0,5 % раствора Новокаина в количестве 20 мл подкожно в проекции второго межреберья по среднеключичной полосы. После адекватной анестезии хирург делает разрез поверхностных мягеньких тканей и вводит особый мед инструмент «троакар», при помощи которого в плевральную полость вставляется мелкие камешки с фиксацией коже. На качество аспирации воздуха в значимой степени влияет поперечник избранной дренажной трубки. Так, в ситуации, когда имеет место травматический пневмоторакс, следует отдавать предпочтение дренажной трубке большего поперечника. Конец дренажной трубки опускается в банку Боброва, тем обеспечивая пассивную аспирацию. В ситуации, когда пассивная аспирация оказывается неэффективной, целенаправлено использовать вакуум-аспиратор для отсасывания воздуха из плевральной полости.

При осуществлении дренирования плевральной полости нужно верно соблюдать все правила ее выполнения, потому что данная манипуляция имеет широкий диапазон вероятных осложнений (подкожная и межмышечная эмфизема, пенетрация в сердечко и легкие, и инфицирование плевральной полости). В качестве санации плевральной полости употребляется интраплевральное введение анестетиков. Показанием для удаления плеврального дренажа является полное расправление легочной ткани и отсутствие признаков наличия свободного газа в плевральной полости, подтвержденное рентгенографией.

Если у хворого наблюдаются признаки травматического пневмоторакса, сопровождающегося широким повреждением легочной ткани, ему показано срочное оперативное вмешательство, которое предполагает ушивание недостатка легочной ткани, остановку кровотечения, послойное ушивание мягеньких тканей грудной клеточки и непременное установление дренажной трубки.

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс является обоснованием для проведения нездоровому диагностической и целебной видеотораскопии, во время которой пациенту через эндоскопический доступ вводится торакоскоп, позволяющий визуализировать наличие легочных булл с следующим их удалением.

К главным задачкам оперативного способа исцеления пневмоторакса относятся: резекция имеющихся буллезных конфигураций в легких, выполнение плевродеза. Для внедрения хирургического вмешательства должно быть точное обоснование. Так, абсолютными показаниями для внедрения широкой торакотомии являются: отсутствие эффекта от ограниченного исцеления и внедрения дренирования плевральной полости в течение 7 дней, признаки обоестороннего спонтанного пневмоторакса, появление спонтанного гемопневмоторакса, рецидивирующее течение пневмоторакса даже после внедрения хим плевродеза, появление пневмоторакса, насколько проф заболевания у дайверов.

В реабилитационном периоде после хирургического исцеления нездоровой должен придерживаться строго режима в отношении отказа от курения, избегания лишней физической активности и отказа от полетов на самолете в течение 1 месяца.

Пневмоторакс последствия

В большинстве случаев пневмоторакс имеет подходящие прогнозы в отношении восстановления здоровья и трудоспособности при условии вовремя оказанной адекватной мед помощи и достаточного объема реабилитационных мероприятий.

Летальный финал заболевания появляется только при широком клапанном напряженном пневмотораксе, сопровождающемся расстройством центральной гемодинамики и тяжеленной формой гипоксии, также пре присоединении осложнений пневмоторакса.

После пневмоторакса может быть развитие экссудативного плеврита, другими словами скопления воды в плевральной полости, а при присоединении заразного воспаления - эмпиемы плевры. Эмпиема плевры является небезопасным болезнью, потому что в случае ее появления существует риск развития септического состояния.

Травматический пневмоторакс в 50% случаев сопровождается скоплением кровяных сгустков в плевральных синусах и развитием гемопневмоторакса, который несет опасность для жизни пациента, потому что сопровождается развитием сердечно-сосудистой дефицитности и выраженного анемичного синдрома.

Продолжительный коллапс легкого, возникающий при напряженном пневмотораксе, сопровождается нарушением пневмотизации легочной ткани и развитием пневмонии застойного нрава. Данное состояние нуждается не только лишь в незамедлительной аспирации воздуха, да и предназначении громоздкой бактерицидной терапии.

Еще одним частым осложнением пневмоторакса является развитие ревентиляционного отека легких, обусловленного насыщенным перерастяжением легкого после долгого коллапса. Данное состояние стремительно купируется при помощи предназначения мочегонных препаратов в адекватной дозе при условии поддерживающей сердечно-сосудистой терапии.



Warning: date() [function.date]: It is not safe to rely on the system's timezone settings. You are *required* to use the date.timezone setting or the date_default_timezone_set() function. In case you used any of those methods and you are still getting this warning, you most likely misspelled the timezone identifier. We selected 'Europe/Moscow' for 'MSK/3.0/no DST' instead in /home/k45201/public_html/angina03.ru/mycode/main.php on line 3
24.07.2019