ХОБЛ

ХОБЛ - это всераспространенная патология бронхопульмонального аппарата, проявляющаяся необратимыми переменами дистальных отделов дыхательных путей по обструктивному типу, возникающая в итоге долгого воздействия этиопатогенетических пречин невоспалительной природы.

ХОБЛ в мед практике представляет собой комплекс патологий легких, включающий приобретенный бронхит обструктивного типа и эмфизему. В связи с ухудшением глобальной экологической ситуации, раз в год статистическая регистрация заболеваемости ХОБЛ растет. Грустным фактом будет то, что уровень летальности по данной патологии остается высочайшим, невзирая на довольно не плохое развитие фармакологической и диагностической индустрии.

Несколько годов назад ХОБЛ больше встречался посреди парней, но в текущее время этим болезнью идиентично нередко хворают представители обоих полов и это связано с повышением количества курящего населения.

Причины ХОБЛ

Преобладающую группу риска по появлению ХОБЛ составляют лица, имеющие вредную привычку в виде курения, при этом тяжесть течения заболевания впрямую находится в зависимости от длительности и количества «пачка-лет». Лица, имеющие завышенную чувствительность дыхательных путей даже при условии полного отсутствия клинических проявлений астмы, более подвержены развитию ХОБЛ.

Кроме того, модифицируемые пречины риска имеют огромное значение в патогенезе развития ХОБЛ. К этой категории этиологических причин следует отнести: сниженный вес, нередкие эпизоды респираторных болезней в детском возрасте, курение пассивного типа, долгое пребывание в критериях грязной атмосферы (проф группа патологий органов дыхания).

Возникновение ХОБЛ у не курящего человека может быть только при условии наличия у него генетической расположенности, а конкретно недостатка альфа-трипсина, вследствие чего происходит дисбаланс меж протеазной и антипротеазной активностью легочной ткани. При обычных критериях в итоге воздействия протеазной активности в виде эластазы нейтрофилов, тканевой металлопротеиназы, происходит разрушение эластина и соединительной ткани, и восстановление структуры легочной паренхимы. Антипротеазная активность альфа-антитрипсина и ингибитора секреторной протеиназы ориентирована на регуляцию процессов разрушения эластина, в связи с чем, у пациентов с ХОБЛ всегда имеются презнаки понижения антипротеазной активности, результатом чего являются деструктивные конфигурации легочной ткани. В итоге активации нейтрофилов появляются признаки бронхоспазма, лишней продукции внутрибронхиальной слизи и выраженный отек слизистых оболочек дыхательных путей.

Тяжелая ХОБЛ всегда сопровождается вторичным инфицированием дыхательных путей, обусловленным выраженным понижением клиренса слизи в проекции дистальных отделов дыхательных путей. Обострение ХОБЛ появляется при повторном инфицировании бронхиального дерева и ухудшает течение основного заболевания.

Таким образом, патогенетическая цепочка реакций, провоцирующих развитие ХОБЛ у лиц, имеющих расположенность, заключается в появлении обструктивных конфигураций бронхиальных путей в большей степени в дистальных отделах за счет резкого роста продукции слизи и бронхоспазма.

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, обычно, прогрессирующее, но у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой медицинской симптоматики в течение пары лет и даже десятилетий.

Первым специфичным симптомом развития ХОБЛ у хворого является возникновение кашля. В дебюте заболевания кашель волнует пациента исключительно в утренние часы и носит недолговременный нрав, но со временем наблюдается ухудшение состояния хворого и возникновение мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого нрава. Выделение вязкой мокроты желтоватого цвета свидетельствует о гнойном нраве секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ безизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких обоесторонней локализации, о чем свидетельствует возникновение одышки экспираторного нрава, другими словами затруднение дыхания в фазе «выдоха». Соответствующей особенностью одышки при ХОБЛ является ее неизменный нрав со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия целительных мероприятий.

Появление у пациента неизменных болей в голове без точной локализации, головокружения, понижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур мозга.

Объективное обследование пациента с долгим течением заболевания сопровождается обнаружением обычных признаков, характеризующих необратимые конфигурации в дыхательных путях. Так, при зрительном осмотре отмечается формирование гиперстенического типа грудной клеточки и затруднительная ограниченная экскурсионная поездка легких. Кожные покровы пациента получают цианотичный колер с преимущественной локализацией в дистальных отделах тела и верхней половине грудной клеточки.

При проведении перкуссии легких отмечается коробочный колер легочного звука, симметричный с обеих сторон, а аускультативные признаки ХОБЛ заключаются в выслушивании множественных рассеянных сухих свистящих хрипов, не исчезающих даже после откашливания мокроты.

Степени и стадии ХОБЛ

Учитывая совокупа клинических и инструментальных характеристик функционирования дыхательной системы хворого с ХОБЛ, основной задачей пульмонолога является определение стадии прогрессирования заболевания и степень тяжести состояния здоровья пациента. С этой целью была разработана единая глобальная систематизация ХОБЛ, учитывающая важные аспекты медицинской картины и данных инструментальных способов диагностики. Таковой подход к диагностике ХОБЛ позволяет отлично разрабатывать персональную базовую терапию, которой нужно придерживаться пациенту.

Таким образом, 1-ая стадия ХОБЛ характеризуется клиническими симптомами легкой степени проявления в виде повторяющихся эпизодов сухого кашля и отхождения маленького количества мокроты слизистого нрава. При проведении многофункционального способа исследования функции наружного дыхания (спирометрии) в этой стадии ХОБЛ отмечается показатель объема форсированного выдоха более 80%.

В ситуации, когда признаки ХОБЛ становятся более выраженными, а конкретно происходит присоединение одышки во время выполнения нездоровым физической активности, следует заподозрить вторую стадию заболевания. Спирометрическим показателем умеренной степени тяжести ХОБЛ является понижение объема форсированного выдоха до показателя 80% от подабающего.

Третья стадия ХОБЛ сопровождается значительными переменами состояния здоровья пациента, потому что нарастающие дыхательные расстройства препятствуют выполнению обыкновенной физической нагрузки, также периоды обострения ХОБЛ с присоединением заразного поражения легочного аппарата становятся более частыми. Установление третьей стадии заболевания и ее тяжеленной степени клинических проявлений должно быть доказано спирометрическими показателями (объем форсированного выдоха не превосходит 50% от подабающего).

Четвертая стадия ХОБЛ является ничем другим насколько очень тяжеленной легочной дефицитностью, проявляющейся выраженными гемодинамическими и дыхательными расстройствами. Диагностика ХОБЛ, находящейся в этой очень тяжеленной степени, не составляет труда, беря во внимание выраженную специфическую симптоматику, а почти всегда спирометрию провести нереально в виду томного состояния пациента.

ХОБЛ история болезни

Главным документом пациента в период его нахождения в критериях стационара круглосуточного пребывания, является «история заболевания», которая заполняется при первичном воззвании пациента. Обычно, нездоровые, страдающие ХОБЛ, имеют долгий амбулаторный период наблюдения, во время которого все конфигурации состояния здоровья пациента терапевт отражает в амбулаторной карте пациента. В связи с этим, для облегчения регистрации пациента в приемном покое целебного учреждение стационарного типа, нездоровой должен предъявить мед регистратору направление на госпитализацию, выписанное семейным доктором, документ, удостоверяющий личность хворого и амбулаторную карту пациента. В случае, когда пациент находится в томном состоянии, доставка его осуществляется каретой скорой помощи и регистрация пациента происходит в облегченном режиме.

Первичный осмотр пациента заключается в кропотливом сборе жалоб, анамнеза развития симптомов и наличия сопутствующих патологий с неотклонимой регистрацией данных в историю заболевания в графе «первичный осмотр», который осуществляется терапевтом приемного покоя. Данные беспристрастного осмотра также должны быть отражены в письменном виде, потому что для предстоящей оценки динамики развития заболевания огромное значение имеет состояние пациента на момент доставки в стационар.

В ситуации, когда терапевт затрудняется в диагностике, целенаправлено в графе «дополнительные способы обследования» указать объем рекомендуемых исследовательских мероприятий, после выполнения которых, непременно доктором приемного покоя должен быть записан «подготовительный диагноз» либо дифференциально-диагностический ряд болезней. После оценки тяжести состояния пациента с ХОБЛ, доктором принимается решение о том, в какое отделение нужно госпитализировать пациента для предстоящего исцеления, но за ранее терапевт должен отразить в истории советы по исцелению данного пациента.

В предстоящем исцелением пациента с диагностированным ХОБЛ должен заниматься спец пульмологического профиля, функция которого заключается в динамическом наблюдении за состоянием здоровья пациента с каждодневным наполнением «дневника наблюдения» в истории заболевания и корректировки медикаментозного исцеления в «листе предназначений». В ситуации, когда нездоровому требуется проведение исследовательских мероприятий либо консультация профессионалов узенького профиля, лечащему доктору нужно только сделать запись в истории заболевания с обоснованием назначаемого инструментального либо лабораторного исследования (контрольная спирография с целью подбора малой терапевтической дозы бронходилататора).

Срок нахождения пациента с ХОБЛ может определять только лечащий доктор и при выписке из целебного учреждения пациенту выдается «выписной эпикриз», отражающий все этапы пребывания пациента в стационаре и короткие советы касаемо предстоящего исцеления основного заболевания.

Диагностика ХОБЛ

К огорчению, ранешняя диагностика ХОБЛ очень затруднительна, потому что данная патология характеризуется неспешным прогрессированием и долгим бессимптомным периодом. В ситуации, когда развивается обычная клиническая картина, свидетельствующая о наличии у пациента необратимых конфигураций бронхолегочного аппарата, диагностика ХОБЛ сводится к определению конфигураций функции наружного дыхания, наличия либо отсутствия воспалительного компонента, также проведения нагрузочных тестов.

На самом же деле, даже возникновение у человека такового симптома, насколько «кашель», пусть он имеет краткосрочный нрав, должно быть основанием для пульмонолога всесторонне исследовать пациента. В таковой ситуации, обследование хворого начинается с простых стандартных анализов крови и мокроты.

Наличие у пациента ХОБЛ фактически в 80% случаев сопровождается воспалительной реакцией крови, свидетельствующей о пришествии периода обострения основного заболевания. В межприступный период анализ крови не имеет никаких конфигураций. Возникновение в крови полицитемического синдрома в виде роста эритроцитов, гемоглобина и низкого СОЭ свидетельствуют о тяжеленной степени гипоксемии, которая наблюдается при очень томном течении ХОБЛ.

При обследовании пациента с подозрением на наличие ХОБЛ, сдача анализа мокроты имеет огромное диагностическое значение, потому что обнаружение в ней воспалительных частей позволяет установить заключение «обострение ХОБЛ», а определение атипичных клеток позволяет исключить онкологическую природу имеющихся у пациента дыхательных расстройств. В ситуации, когда в анализе мокроты находятся признаки воспалительной реакции, целенаправлено проведение культурального микробиологического исследования с определением типа возбудителя и чувствительности его к бактерицидным продуктам той либо другой фармакологической группы.

Проведение оценки характеристик функционирования дыхательной системы в виде спирометрии и пикфлуометрии имеет место в этом случае, когда нужно оценить степень тяжести ХОБЛ для определения предстоящей стратегии ведения пациента, также в качестве контрольного способа исследования, позволяющего оценить эффективность используемого исцеления.

Бронходилатационный тест является «маркером» вероятной обратимости обструктивных конфигураций в бронхиальном аппарате пациента, имеющим огромное значение в дифференциальной диагностике астмы и ХОЗЛ. Для проведения этого медикаментозного теста применяется хоть какой продукт группы бета-агонитсов недлинного типа деяния (Сальбутамол в дозе 400 мкг) с следующим определением характеристик спирометрии не ранее чем через 15 минут. В ситуации, когда после внедрения продукта у пациента наблюдается повышение объема форсированного выдоха более чем на 15%, все есть основания утверждать обратимый процесс бронхообструкции, что противоречит диагнозу «ХОБЛ».

Значительную роль в установлении конфигураций бронхиального дерева у пациентов с ХОЗЛ имеют инструментальные способы диагностики, основанные на использовании ионизирующего излучения. Так, компьютерная томография, проведенная уже в исходной стадии заболевания, позволяет найти деформацию легочного рисунка, обусловленного усиленным разрастанием легочного интерстиция. Томная форма ХОБЛ сопровождается значительными рентгенографическими переменами в виде ограниченного либо всераспространенного роста пневмотизации легких, уплощения диафрагмы и расширения границ первого этажа средостения за счет роста характеристик правого предсердия сердца.

Определение газового состава крови также заходит в метод неотклонимых исследовательских мероприятий у пациентов с долгим течением ХОБЛ. Данная методика позволяет оценить степень дыхательной дефицитности и сопутствующей гипоксемии с следующим подбором адекватной схемы оксигенотерапии.

В затруднительных ситуациях, когда жалобы пациента и данные беспристрастного обследования соответствуют тяжеленной степени тяжести ХОБЛ, а данные спирографических характеристик не совпадают с медицинской симптоматикой, целенаправлено применить пробу с физической нагрузкой.

Крайне изредка, в качестве диагностического мероприятия при ХОБЛ употребляется бронхоскопическое исследование, позволяющее исключить наличие большого новообразования в просвете бронхов, протекающее со схожей медицинской картиной, что и ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ

После установления достоверного диагноза, подтвержденного инструментальными способами визуализации, пульмонолог должен найти целесообразный объем целительных мероприятий, беря во внимание главные принципы терапии ХОБЛ. Терапия должна быть патогенетически обоснованной и направленной на улучшение не только лишь свойства жизни пациента, да и на предупреждение вероятных осложнений основного заболевания.

Все используемые ограниченные и хирургические способы исцеления следует делить на несколько категорий: мероприятия этиопатогенетической направленности, ограниченное исцеление пациента, находящегося в размеренном состоянии, терапия обострения ХОБЛ и реабилитационные мероприятия.

Этиопатогенетическое исцеление пациентов с ХОБЛ должно начинаться с полного устранения первопричины появления конфигураций бронхиального аппарата, другими словами с модификации стиля жизни хворого. Залогом удачного исцеления даже тяжеленной формы ХОБЛ является полный отказ от курения. В ситуации, когда ХОБЛ является результатом воздействия проф вредных критерий, появление ее признаков у человека должно являться поводом для прекращения трудовой деятельности во вредных критериях воздействия атмосферных поллютантов.

В ситуации, когда у пациента отмечается период размеренного течения ХОБЛ, нужно очень использовать целительные мероприятия медикаментозной ограниченной терапии, заключающиеся в выборе адекватного бронходилатирующего фармацевтического средства, относящегося к той либо другой фармакологической группе и подборе его действенной терапевтической дозы.

Выбор способа доступа фармацевтического средства и дозы продукта впрямую находится в зависимости от стадии заболевания и имеющихся у пациента презнаков обструкции. Так, клиентам с первой стадией ХОБЛ не следует систематически принимать бронходилататор, а в случае ухудшения состояния рекомендовано использовать препараты краткосрочного деяния.

Вторая стадия ХОБЛ характеризуется умеренной степенью выраженности клинических симптомов, возникающих в хоть какое время суток и не зависящее от физической активности пациента, потому этой категории пациентов следует советовать неизменный долгий прием бронходилатирующего продукта пролонгированного деяния в преимущественной ингаляционной форме.

Третья стадия ХОБЛ предполагает применение целой группы препаратов, направленных на устранение бронхообструкции с композицией перорального и парентерального путей доступа действующего вещества.

Четвертая стадия ХОБЛ сопровождается выраженными дыхательными расстройствами, потому исцеление этой категории пациентов целенаправлено проводить в критериях реанимационного отделения с применением полного комплекса неотложных мероприятий.

В истинное время в качестве бронходилатирующих препаратов применяется неограниченное количество фармацевтических средств, имеющих разные методы доставки действующего вещества и продолжительность фармакологического воздействия, любой из которых имеет много преимуществ, и в то же время, насколько хоть какое хим соединение не лишен недочетов.

Так, неплохим бронходилатирующим эффектом обладает Атровент, относящийся к фармакологической группе антихолинергетиков. К огорчению, данный продукт, насколько и другие представители этой группы, не обладает резвым эффектом в отношении улучшения состояния пациента и нуждается в продолжительном приеме для заслуги хорошего результата, но в то же время эти препараты фактически не вызывают побочных реакций со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы, потому они с фуррором используются для исцеления ХОБЛ у старых пациентов. Исходная насыщающая доза продукта должна составлять 80 мкг в день с следующим переходом на поддерживающую дозу 40 мкг.

Большинство пульмонологов в лечении легкой степени ХОБЛ отдают предпочтение ингаляционным продуктам, относящимся к группе В2-агонистов, которые представлены насколько продуктами краткосрочного, так и пролонгированного лекарственного воздействия. Сальбутамол, относящийся к категории краткосрочно действующих В2-агонистов, обычно, отлично переносится пациентами, ведь устранение признаков обструкции наступает уже после нескольких минут после его внедрения, а продолжительность фармакологического деяния добивается нескольких часов. Но при предназначении данного продукта клиентам с ХОБЛ следует провести беседу о вероятном появлении побочных реакций при передозировке продукта (транзиторная дрожь, склонность к артериальной гипертензии, увеличение возбудимости структур центральной нервной системы), в связи с чем, очень неблагоприятным считается периодический бесконтрольный прием препаратов данной лекарственной категории. В этом случае следует отдавать предпочтение пролонгированным продуктам (Сальметорол), срок деяния которых позволяет использовать их 1 раз в день.

В случае томного прогрессирующего течения ХОБЛ, рекомендуется применение комбинированного исцеления, которое заключается в предназначении бронходилататоров разных лекарственных групп с дополнительным предназначением теофиллинов пролонгированного деяния (Теопек по 0,3 г в день), владеющих не только лишь эффективностью в отношении устранения бронхообструкции, да и благотворным воздействием на работу дыхательной мускулатуры.

Глюкокортикоидные препараты в лечении ХОБЛ используются исключительно в очень томных случаях в качестве препаратов «второго ряда», дополняющих основную схему исцеления бронходиоататорами. Показанием для долгого пролонгированного исцеления ингаляционными кортикостероидами является полезный эффект в отношении улучшения характеристик спирометрии, при этом монотерапия продуктами этой группы очень не приветствуется, следует отдавать предпочтение комбинированным фармацевтическим средствам (Серетид по 2 ингаляции 2 раза в день).

Больным, страдающим тяжеленной степенью ХОЗЛ, пульмонологи советуют проводить плановую вакцинацию, действие которой ориентировано на предотвращение вероятного инфицирования органов дыхательной системы в период эпидемии гриппа. Проведенное рандомизированное исследование на тему воздействия вакцинации на длительность жизни пациентов с ХОБЛ обосновало эффективность этого профилактического мероприятия. В то же самое время следует учесть, что в профилактических целях ни при каких обстоятельствах не следует использовать бактерицидные фармацевтические средства.

В качестве симптоматической терапии нездоровым с ХОБЛ показано применение муколитических фармацевтических средств, действие которых заключается в разжижении вязкой структуры мокроты и следующим ее облегченным выведением (Амбротард 1 капсула 1 раз в день).

С особенной настороженностью следует относиться к наблюдению и исцелению пациентов с ХОБЛ, находящейся в стадии обострения, потому что в этой ситуации будет нужно более насыщенная и расширенная медикаментозная терапия. Так, нужно прирастить дозу бронхолитических фармацевтических средств и отдавать предпочтение способу введения действующего вещества при помощи небулайзера (Вентолин 5 мг на 1 сеанс ингаляции).

В случае обострения ХОБЛ целесообразным считается предназначение препаратов группы кортикостероидов, потому что они делают лучше характеристики функции наружного дыхания, облагораживают оксигенацию артериальной крови, укорачивают время пребывания пациента в стационаре и понижают потребность в произведении интубации. Предназначение продукта рекомендуется проводить в критериях стационара реанимационного отделения с преимущественным парентеральным методом доставки действующего вещества (Преднизолон 40 мг внутривенно-струйно).

Наличие у пациента признаков обострения ХОБЛ является показанием для проведения бактерицидной терапии в полном объеме (Амоксиклав по1 г 2 раза в стуки перорально, Медаксон 1 млн 2раза в день внутримышечно), длительность которой находится в зависимости от скорости нормализации характеристик анализа крови и мокроты.

Условия реанимационного отделения позволяют проведение адекватной оксигенотерапии через носовые катетеры либо маску до заслуги обычного уровня окисгенации крови. В ситуации полного отсутствия полезного эффекта в течение 45 минут от начала пассивной оксигенотерапии, нужно принять решение о применении инвазивной вентиляции легких.