Гидроторакс

Гидроторакс - это лишнее скопление транссудата меж париетальным и висцеральным листками плевры, являющееся осложнением других болезней и проявляющееся в виде дыхательных, а в основном сердечно-сосудистых расстройств.

Признаки гидроторакса появляются исключительно в той ситуации, когда нарушается обычное соотношение меж коллоидно-осмотическим давлением плазматической части крови и капиллярным гидростатическим давлением в сторону превалирования последнего. Особенностью патогенеза гидроторакса будет то, что данное состояние занимает большой просвет времени, в протяжении которого через неповрежденную сосудистую стену капиллярной сети пропотевает жидкость, содержащая ограниченное количество белка (транссудат).

Причины гидроторакса

Характерной чертой гидроторакса будет то, что данная патология не представляет собой самостоятельную нозологическую единицу и появляется только насколько отягощение других болезней.

Самой всераспространенной этиопатогенетической предпосылкой появления гидроторакса является приобретенная сердечно-сосудистая дефицитность с сопутствующими переменами застойного нрава во всех органах и системах. Основными органическими патологиями, сопровождающимися сердечной дефицитностью являются пороки сердца в стадии декомпенсации и перикардит. Эти заболевания сопровождаются не только лишь повышением характеристик гидростатического давления в системе капиллярных сосудов, да и понижением коллоидно-осмотического давления плазматического компонента крови.

Двухсторонний гидроторакс нередко развивается при томных формах поражения чашечно-лоханочного аппарата почек, сопровождающегося почечной дефицитностью (амилоидоз, гломерулонефрит с нефротическим синдромом). Механизм появления пропотевания воды в плевральные полости в данной ситуации основан на выраженной гиперпротеинемии.

У нездоровых, страдающих циррозом печени с сопутствующим асцитом, в 10% случаев формируется гидроторакс справа в итоге проникания асцитической воды из брюшной полости в правую плевральную полость через маленькие нарушения целостности купола диафрагмы. Такие же патогенетические механизмы развития гидроторакса наблюдаются и при проведении перитонеального диализа.

Говорить о печеночном типе гидроторакса может быть только в случае скопления выпота в одной либо обеих плевральных полостях объемом более 500 мл при условии отсутствия конфигураций со стороны деятельности сердца и функции легких. Любимой локализацией гидроторакса печеночного генеза является правая плевральная полость, что составляет более 80% случаев.

Несмотря на то, что опухолевые новообразования органов средостения являются редчайшей патологией, почти всегда данное болезнь сопровождается развитием признаков гидроторакса со скоплением в плевральных полостях лимфы.

Единственным условием для исключения появления признаков гидроторакса является полная облитерация листков висцеральной и париетальной плевры.

Признаки и симптомы гидроторакса

Малый гидроторакс (до 150 мл объем воды), который стал осложнением той либо другой органической патологии никогда не отражается на тяжести основного заболевания, в то время, насколько гидроторакс полный может иметь самостоятельные клинические проявления, обусловленные компрессией органов средостения и легочной паренхимы.

Наиболее нередко встречающейся формой скопления транссудата меж листками плевры является обоесторонний и правосторонний гидроторакс, в то время насколько изолированный гидроторакс слева наблюдается очень изредка. У нездоровых с томным течением сердечно-сосудистых болезней нередко наблюдается ассоциированное скопление лишней воды не только лишь в плевральной, да и брюшной, перикардиальной полостях, также в подкожно-жировой клетчатке.

Дебют клинических проявлений, обычно, имеет постепенное течение, и симптоматика развивается только при накоплении огромного объема воды в одной либо обеих плевральных полостях. Более нередко встречающимися жалобами, которые предъявляют пациенты с гидротораксом, являются: равномерно нарастающая одышка, чувство тяжести в нижних отделах грудной полости, чувство затрудненного дыхания. В отличие от пневмоторакса, при имеющемся скоплении воды в плевральных полостях, не наблюдается выраженного болевого синдрома и лихорадки, потому что в транссудате отсутствует воспалительный компонент.

При зрительном беспристрастном обследовании пациента определяется акроцианоз кожных покровов и ограничение пораженной половины грудной клеточки при однобокой локализации процесса. В неком случае уже при первом контакте с нездоровым можно заподозрить наличие у него гидроторакса, потому что для устранения одышки нездоровой занимает обычное для данной патологии положение «полусидя» либо «лежа на пораженном боку».

Характерными признаками гидроторакса при перкуссии легких является наличие тупого перкуторного звука с косовосходящей верхней границей локально над местом предполагаемого скопления воды, а аускультативными симптомами считается полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженной областью. При выраженном плевральном выпоте наблюдается смещение перкуторных границ относительной сердечной тупости, насколько сведение компрессионного воздействия воды на органы средостения.

В ситуации, когда не считая скопления воды в плевральной полости, наблюдаются признаки асцита и анасарки, у хворого отмечается видимое повышение животика с расширенными венозными коллатералями на фронтальной брюшной стене, также выраженная отечность мягеньких тканей.

Особенностями медицинской картины обладает гидроторакс, возникающий на фоне цирроза печени с признаками портальной гипертензии. У нездоровых с цирротическими переменами печени симптомы дыхательной дефицитности появляются даже при маленьком количестве плеврального выпота. Пациенты с печеночным гидротораксом склонны к развитию отягощения в виде спонтанного бактериального перитонита и сопутствующей бактериальной эмпиемой плевры.

Инфицирование полости плевры, содержащей выпот, сопровождается значимым ухудшением состояния пациента: возникновение колющей боли в грудной клеточке, выраженной лихорадкой, нарастанием явлений энцефалопатии. Более всераспространенными возбудителями эмпиемы плевры при печеночном гидротораксе являются пищеварительная палочка и клебсиелла.

Диагностика гидроторакса

Качественная своевременная диагностика гидроторакса в значимой степени оказывает влияние на процесс излечения пациента и состоит из последующего метода лабораторно-инструментальных мероприятий:

- первичный осмотр пациента с кропотливым сбором анамнеза заболевания и выяснения жалоб хворого;

- беспристрастное обследование пациента с применением пальпации, аускультации легких и сердца, перкуссии границ сердца и легочного звука;

- лучевые способы диагностики органов грудной полости (рентгеноскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография);

- диагностическая плевральная пункция с следующим цитологическим, микробиологическим исследованием пунктата.

Наиболее легкодоступным и обычным в применении способом диагностики гидроторакса является рентгеноскопия, которая позволяет не только лишь выявить факт наличия воды в плевральной полости, да и установить примерный объем выпота, также оценить состояние органов средостения. Соответствующими скиалогическими признаками гидроторакса является наличие гомогенного затемнения различной величины с косовосходящей точной верхней границей, нижним контуром прилегающей к куполу диафрагмы, смещаемой во время дыхательных движений. Плевральные синусы в таковой ситуации визуализировать не представляется вероятным. При наличии ограниченного маленького количества выпота рекомендовано выполнение рентгенографии в положении «лежа на нездоровом боку».

В ситуации, когда имеет место огромное количество воды в одной из плевральных полостей, создаются условия для компрессии органов средостения, что на рентгенограмме смотрится насколько смещение срединной тени в здоровую сторону больше в нижних отделах.

Ультразвуковое сканирование плевральных полостей позволяет точно оценить объем выпота, но при данном способе исследования нереально оценить воздействие имеющегося выпота на функцию легких. Ультразвуковой способ удачно используется при выполнении целебной плевральной пункции.

Наиболее информативным способом диагностики гидроторакса в текущее время является компьютерная томография, потому что кроме установления факта наличия даже маленького количества воды в плевральной полости, данный способ визуализации позволяет достоверно найти патологию, которая является первопричиной появления гидроторакса, что имеет огромную роль в определении стратегии исцеления пациента.

Диагностическая плевральная пункция производится после установленного при помощи лучевых методик диагностики диагноза «гидроторакс». Целью ее воплощения является исследование плеврального пунктата на предмет наличия воспалительного компонента, цитологическое исследование, а в неких случаях выполнение бактериального посева с целью определения возбудителей специфичных заразных болезней.

Плевральная пункция либо плевроцентез является малоинвазивной хирургической манипуляцией, которую может создавать не только лишь хирург, да и пульмонолог. Данная мед манипуляция не просит специфичной подготовки пациента и производится под местным обезболиванием.

Для воплощения плевроцентеза применяется особая игла «троакар», широкого поперечника, имеющая соединение с резиновым переходником, на конце которого размещается система для откачивания содержимого плевральной полости. Наилучшим положением пациента при проведении плевральной пункции является положение «сидя с наклоном верхней половины грудной клеточки вперед». В качестве анестетика употребляется Новокаин, при помощи которого обкалывают предполагаемое место пункции (седьмое межреберье по фронтальной подмышечной полосы). После воплощения манипуляции непременно накладывается тугая стерильная повязка и нездоровому рекомендуется придерживаться в сей день постельного режима.

Несмотря на то, что плевральная пункция не просит громоздкого хирургического вмешательства, при ее осуществлении может быть проявление осложнений в виде: нарушения целостности легкого, печени либо диафрагмы с следующим внутриплевральным кровотечением, воздушной эмболии сосудов, кровоснабжающих мозг. С целью диагностики осложнений плевральной пункции непременно должно выполняться контрольное рентгенологическое обследование органов грудной полости.

Лабораторные способы исследования используются с целью уточнения природы появления гидроторакса. Посреди исследовательских мероприятий в большинстве случаев употребляется:

- общий анализ мочи (обычно, находится протеинурия различной степени выраженности, увеличение относительно плотности мочи, также повышение количества эритроцитов и лейкоцитов, свидетельствующее в пользу развития гломерулонефрита);

- конфигурации биохимического анализа крови в основном затрагивает количественное содержание белка в крови с перераспределением белковых фракций (понижение альбуминов крови);

- общий анализ плеврального пунктата (при гидротораксе выпот имеет вид прозрачной воды желтого колера с завышенным содержанием белка, составляющим более 20 г/л и относительной плотностью наименее 1,015);

- проведение пробы Ривальта (при гидротораксе она отрицательная);

- цитологический анализ пунктата на предмет наличия атипичных опухолевых клеток;

- бактериологический анализ плеврального пунктата на предмет наличия возбудителей специфичных заразных болезней (микобактерия туберкулеза).

Плевральный пунктат, приобретенный в итоге пункции плевральной полости пациента с печеночным гидротораксом, также представляет собой транссудат, но имеет некие особенности: содержание белка наименее 25 г/л, соотношение меж плевральным и сывороточным белком составляет наименее 0.5, кислотность более 7.4

С целью диагностирования печеночного типа гидроторакса, который наблюдается при тяжеленной степени цирроза, используются хирургические способы визуализации изъянов диафрагмы и определения их типов (пузыри, щели) для следующего определения объема хирургического исцеления.

Выявление в плевральном пунктате атипичных клеток свидетельствует о процессе малигнизации. Пациент с такими переменами нуждается в дообследовании с применением торакоскопии с биопсией плевры.

Лечение гидроторакса

В связи с тем, что гидроторакс является не самостоятельным болезнью, а осложнением других патологий, в определении стратегии ведения пациента и его исцеления нужно опираться на выявление основной патологии, которая стала первопричиной скопления воды в плевральных полостях и проведение этиопатогенетической терапии. При отсутствии адекватной терапии основного заболевания наблюдается предстоящее прогрессирование гидроторакса и появление томных дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

В ситуации, когда гидроторакс является осложнением приобретенной патологии сердечно-сосудистой системы, сопровождающейся застойными переменами в легких, исцеление должно начинаться с корректировки поведения пациента и предназначения оптимального питания. Так, пациенту следует придерживаться правильного рационального режима труда с нормализацией ночного сна, также исключение стрессовых воздействий, сопровождающихся психоэмоциональным перенапряжением. Корректировка пищевого поведения предполагает применение дробной диеты с ограничением употребляемой в еду поваренной соли и дневной нормы выпиваемой воды.

Консервативное исцеление этой группы пациентов заключается в усилении сократительной возможности сердечной мускулы и для этой цели употребляются препараты группы сердечных гликозидов (Дигоксин 0,25 мг 4 р/сут перорально), ингибиторы фосфодиэстеразы (Теофиллин в дневной дозе 400 мг перорально). С целью выведения лишней воды из организма и профилактики ее скопления в плевральных полостях рекомендовано систематическое предназначение диуретических фармацевтических средств: ингибиторов карбоангидразы (Диакарб в дневной дозе 250 мг днем), тиазидных диуретиков (Индапамид 0,25 мг с утра), калийсберегающих диуретиков (Верошпирон в дневной дозе 200 мг). Для уменьшения преднагрузки на левые отделы сердца в данном случае целенаправлено применение ингибиторов АПФ (Каптоприл по 6,25 мг 2 р/сут перорально), периферических вазодилататоров (Нитроглицерин 5 мг сублингвально 2 р/сут).

Если развитие гидроторакса обосновано тяжеленной почечной патологией сопровождающейся отечно-нефротическим синдромом, то исцеление хворого должно начинаться с обеспечения ему серьезного постельного режима и предназначения специальной диеты с полным исключением поваренной соли и контролем диуреза (объем выделенной мочи ни при каких обстоятельствах не должен быть меньше объема выпитой за день воды).

С целью корректировки белкового состава крови рекомендуется заменное переливание 20% р-ра альбумина курсом более 5 инфузий и разовым объемом 150 мл, также одновременное предназначение фармацевтических средств, предотвращающих лишнее выделение белка с мочой (Рамипрел в дневной дозе 2,5 мг перорально). Положительным эффектом в отношении борьбы с лишним скоплением воды владеют диуретические средства, используемые продолжительными курсами.

При печеночном гидротораксе главным способом исцеления является трансплантация печени, также паллиативные способы терапии (применение адекватной схемы мочегонной терапии, терапевтический торакоцентез, а по мере надобности мощная бактерицидная терапия с применением цефалоспоринов третьего поколения в купе с фторхинолонами).

При отсутствии выраженного клинического улучшения состояния пациента, невзирая на проводимые ограниченные целительные мероприятия, рекомендуется применение оперативных способов исцеления (закрытие диафрагмальных изъянов, наложение шунта).

В ситуации, когда имеет место полный гидроторакс либо при неэффективности ограниченных способов исцеления нужно выполнить целебную пункцию плевральной полости с целью уменьшения риска появления острых дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств.

Обязательными критериями проведения пункции является неспешная постепенная эвакуация воды маленькими объемами, потому что эвакуация огромного количества плеврального выпота безизбежно приведет к острым расстройствам центральной гемодинамики.

При условии своевременной диагностики гидроторакса и адекватного объема целительных мероприятий, прогноз для излечения относительно подходящий. При ведении пациента с гидротораксом всегда нужно держать в голове о риске инфицирования плевральных полостей и трансформации транссудата в экссудат с предстоящим развитием признаков эмпиемы плевры, тяжело поддающейся исцелению.

В качестве профилактических мероприятий по предупреждению развития рецидива гидроторакса неплохим эффектом долгий прием средств народной медицины, владеющих мочегонным действием. К таким средствам относятся разные настойки на базе петрушки: пол чайной ложки размельченной зелени петрушки нужно запарить в 2-ух стаканах кипяточка в течение 12 часов, после этого процедить через сито и принимать по 1 ст. л. перед каждым приемом еды.