Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома – это более нередкое отягощение, в главном, сладкого диабета, вызванное недочетом инсулина в организме. Гипергликемическую кому можно отнести к оканчивающей стадии нарушенных процессах метаболизма на фоне сладкого диабета. На сей день она наблюдается практически у 30% пациентов.

Впервые гипергликемическая кома в виде манифестного признака может появиться в детский либо подростковый период. А смертельный финал почаще наблюдается посреди пенсионеров, которые имеют в наличии патологии С. С.С., бронхо-легочные аномалии, заразные патологии, после перенесенных травм, насколько следствие хирургических операций.

Иногда гипергликемическая кома появляется еще ранее, чем сладкий диабет удаётся выявить, насколько болезнь без помощи других протекающее, также при присоединении к этой патологии разных зараз. Не считая того, гипергликемическая кома может стать предпосылкой декомпенсационного процесса при сладком диабете после прекращения исцеления инсулином либо его недостающем количестве в инъекционном внедрении.

Гипергликемическая кома причины

Главной предпосылкой такового состояния, насколько гипергликемическая кома является недочет в организме хворого сладким диабетом инсулина. При гипергликемической коме очень очень падает иммунореактивный инсулин. В итоге этого нарушается потребление тканями глюкозы, в печени увеличивается глюконеогенез, развиваются признаки глюкозурии, гипергликемии, ацидоз, глубочайшее подавление работы ЦНС, которые связаны со сниженным усвоением глюкозы клеточками мозга и нарушением клеточного питания нейроцитов.

Гипергликемическая либо диабетическая кома характеризуется значимым количеством сахара в крови, но при всем этом нарушены процессы его усваивания вследствие дефицитности инсулина, что отличает её от гипогликемической комы.

К причинам, которые содействуют развитию гипергликемической комы, относятся: наличие воспалительных процессов в организме и вирусных болезней; употребление огромного количество сладкого при внедрении обыкновенной дозы инсулина; неэффективная работа стимуляторов, которые помогают поджелудочной железе производить инсулин; несоблюдение графика инсулинотерапии.

Гипергликемическая кома имеет несколько вариантов. Во-1-х, это гиперкетонемическая ацидотическая кома, которая сопровождается возникновением ацидоза. Во-2-х, это гиперосмолярная кома, для которой типично резкое нарушение процессов гидратации, кровоснабжения и образования катионов в клеточках мозга при наличии высочайшего диуреза и утраты солей. В-3-х, это гиперлактацидемическая кома, которая появляется в итоге тяжёлых зараз, недостаточной функции почек и печени, также после потребления бигуанидов. Всё это провоцирует нарушения лактат системы и пируват, образованию гликолиза и формированию массивного метаболического ацидоза и поражения коры мозга.

Гипергликемическая кома симптомы

Симптоматические проявления гипергликемической комы связаны с отравлением организма сначала центральной нервной системы кетонами, обезвоживанием и сдвигом кислотного и щелочного равновесия к ацидозу. Обычно, токсические признаки развиваются равномерно и гипергликемической коме предшествует прекоматозное состояние. Время от времени в протяжении суток усиливаются дегидратационные симптомы, характеризующиеся сильной жаждой, полиурией, понижением работоспособности и массы тела, анорексией со слабостью. В предстоящем присоединяются проявления ацидоза и кетоза в виде раздражительности, болей в животике, рвоты, часто поноса и исчезновения аппетита, также нарушается сознание в различной степени тяжести.

При физикальном обследовании отмечаются все признаки гиповолемии и обезвоживания. Это характеризуется сухостью кожных покровов и слизистых, понижением тургора глазных яблок и кожи, артериальной гипотонией, тахикардией. Не считая того, у пациентов с гипергликемической комой отмечается сниженный мышечный тонус, при выдыхании пациентами воздуха можно почувствовать ацетоновый запах либо запах гниющих яблок. На фоне выраженного ацидоза прослушивается дыхание Куссмауля в виде нередкого, глубочайшего и гулкого.

Практически половина пациентов с гипергликемической комой имеет все симптомы псевдоперитонита: напряжённая и болезненная брюшная стена, боль в животике, уменьшенная перистальтика. При проведении абдоминального обследования время от времени диагностируют острый парез желудка насколько итог такового признака, насколько гипокалиемия. Симптоматика неверного животика острой формы появляется в итоге деяния кетоновых тел на желудочный и пищеварительный тракты, также насколько следствие дегидратации брюшины.

Такой признак гипергликемической комы, насколько гипокалиемия развивается после начатого исцеления. При всем этом у нездоровых нарушается ритм сердца, появляются мышечные судороги и парез перистальтики. Не считая того, отмечается волнообразное изменение температуры с вероятным её увеличением либо понижением, что может быть предпосылкой инфекции.

Симптомы нарушения сознания также развиваются равномерно. Сначала возникает сонливое состояние и типичная оглушённость, потом отмечается сопор и наступает гипергликемическая кома, для которой типично понижение либо выпадение всех рефлексов, в предстоящем это приводит к коллапсу и олигоанурии. В анализах мочи определяют существенное содержание сахара с возникновением кетоновых тел.

Гипергликемическая кома (гиперосмолярная) представляет собой состояние, при котором увеличивается осмолярность крови в итоге увеличения глюкозы с дегидратацией и гиповалемией. Данная гипергликемическая кома вызвана не кетоацидозом, а наличием гиперосмолярности экстрацеллюлярного нрава, которая развивается насколько следствие дегидратации на клеточном уровне и гипергликемии. У малышей она фактически не встречается.

Как правило, на развитие гипергликемической комы (гиперосмолярной) оказывают влияние: существенное употребление еды, богатой углеводами; разные нарушения кровообращения, такие насколько коронарное и мозговое; хирургические операции; инфекции; травмы; обезвоживание и др. Такая гипергликемическая кома может развиваться в протяжении 2-ух недель.

Симптоматика гипергликемической комы (гиперосмолярной) характеризуется постепенным началом и может в предстоящем вызвать гиповолемический шок. У больных определяется сухая кожа, сниженный её тургор, учащённое дыхание, завышенное давление и температура, глазные яблоки мягенькие, тонус мускул в напряжении, эпилептиформные судороги, олигурия, гемипарезы с патологическим рефлексом Бабинского и симптомы менингеальной этиологии. Не определяется ацетоновый запах и не наблюдается симптом Куссмауля.

Кроме того, для этого вида гипергликемической комы свойственна высочайшая дегидратация, осмолярность и гликемия. Симптомы жажды, полиурии и полидипсии также характерны этому типу гипергликемической комы. А вот олигурия с азотемией развиваются еще стремительнее и ранее, в отличие от кетоацидоза. В предстоящем ребёнок становится астеничным, сонливым, возникают галлюцинации. На момент госпитализации у неких нездоровых отмечается лихорадка и шок.

Кроме того, очень рано возникают симптомы глубочайшего психоневрологического расстройства, что может привести к неверной постановке диагноза. Все эти неврологические признаки в виде судорог, менингизма, патологических рефлексов могут изменяться стремительно в промежутке нескольких часов.

Гипергликемическая кома (лактатацидемическая) свойственна для нездоровых в приклонном возрасте, которые имеют сопутствующие заболевания лёгких, почек, печени, сердца и преобретенный алкоголизм.

Существует несколько типов гипергликемической комы (лактатацидемической), а конкретно 1-ый тип развивается вследствие гипоксии тканей. Для второго свойственна патология органов и систем. На 3-ий тип оказывают влияние фармацевтические средства и токсины. В образовании четвёртого типа гипергликемической комы учавствуют нарушения на генетическом уровне.

Признаки гипергликемической комы связаны с возникновением в тканях организма хворого молочной кислоты. Обычно, прогрессируют симптомы С. С.Н.

Гипергликемическая кома начинается достаточно остро с возникновения абсурда, явлений диспепсического нрава, болей в сердечко, напоминающих стенокардию. Также отмечаются боли в мышцах и животике, имитирующие хирургическую патологию. Потом наращивается затруднённое дыхание с симптомом Куссмауля, отмечается коллапс, гипотермия и олигурия. Понижается тургор кожных покровов с возникновением мраморно-цианотичного колера. При всем этом кожа прохладная на ощупь, глазные яблоки становятся мягенькими и нереально найти ацетонурию. Содержание глюкозы в крови малозначительное количество, около 15 ммоль/л. Обычно, эта форма гипергликемической комы имеет неблагоприятный прогноз, потому что диагностировать её достаточно трудно, потому и назначить адекватное исцеление тоже проблематично.

Гипергликемическая кома у детей

В детском возрасте гипергликемическая кома обоснована неспешным увеличением глюкозы в крови практически до 13 ммоль/л.

Этиологическим фактором развития гипергликемической комы в главном считается сладкий диабет, а ещё несвоевременное исцеление и поздняя диагностика заболевания. По воззрению неких профессионалов, в образовании данной патологии имеют место нарушения в регуляции нервно-гормонального нрава. Другие источники говорят, что причинами развития гипергликемической комы у малышей могут стать: неверные предназначения инсулинотерапии, другими словами некорректно назначенная доза продукта либо его подмена на другой вид, к которому ребёнок не имеет чувствительности; нарушения в питании; острые формы интеркуррентных болезней, в особенности это относится к гнойным инфекциям; патологии С. С.С.; оперативные вмешательства; потрясения нервного нрава; применение в значимых дозах кортикостероидных препаратов. Таким макаром, данные причины содействуют увеличению потребности организма в инсулине, а это становится предпосылкой развития таковой выраженной формы, насколько инсулярная дефицитность и синдром метаболизма.

По механизму развития гипергликемическая кома у деток бывает гипергликемической кетоацидотической, гипергликемической гиперосмолярной без кетоацидоза и лактатацидемической.

Для гипергликемической комы кетоацидотического нрава, которая является самым частым осложнением сладкого диабета, свойственна выраженная дефицитность инсулина, возникающая при неадекватном лечении основного заболевания либо завышенной потребности инсулина в итоге зараз, травм, операций, стрессов и др. Практически одна третья часть случаев этой формы развивается у малышей насколько следствие нераспознанного сладкого диабета.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая) развивается очень медлительно, в протяжении нескольких дней. При недостающем количестве инсулина в организме у ребёнка нарушаются процессы утилизации глюкозы. А это вызывает гипергликемию и глюкозурию, что содействует образованию кетоза.

Симптоматически выделяют три последующие вереницей стадии гипергликемической комы: умеренный кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома.

Больные детки при умеренном кетоацидозе испытывают симптомы общей беспомощности, они вялые, стремительно утомляются, повсевременно желают спать. Некие предъявляют жалобы на возникновение шума в ушах, их тошнит и они повсевременно желают пить, а вот аппетит существенно понижается. Время от времени такие детки испытывают боль в животике и достаточно нередкое мочеиспускание. От таких пациентов чувствуется запах ацетона при разговоре. В моче наблюдается умеренная глюкозория и кетоновые тела. В крови – гипергликемия, кетонемия и малозначительное понижение pH.

В случае отсутствия соответственного исцеления, умеренный кетоацидоз перебегает в гипергликемическую прекому. Таким макаром, хворого ребёнка начинает тошнить с приступами нередкой рвоты. Он полностью безучастен ко всему окружающему. Потом боли в животике усиливаются и возникают боли в сердечко. Ребёнок также испытывает жажду, нередко мочится и при всем этом остаётся в сознании, но его реакция малость заторможена. На вопросы может отвечать односложно и непонятно. Кожные покровы сухие, шершавые и прохладные на ощупь. На губках, цианотического колера, возникают трещинкы и корки, а язык имеет малиновый цвет и грязновато-карий налёт с отпечатками по бокам зубов. Все рефлексы сухожилий ослаблены, а гипергликемия добивается практически 25 ммоль/л. Такое состояние прекомы может продолжаться насколько несколько часов, так и некоторое количество дней. А вот без проведения целительных мероприятий наступает стадия комы.

Эта стадия характеризуется потерей сознания, понижением температуры, сухостью и дряблостью кожи, гипотонией мускул, низким тонусом глаз, исчезновением рефлексов. При всем этом ребёнок начинает глубоко, учащённо и шумно дышать. Наблюдается удлинённый вдох и маленький выдох с резким запахом ацетона либо мочёных яблок. Этот запах будет находиться и в комнате хворого ребёнка. Не считая того, щупается нередкий, малого заполнения пульс, понижается АД, в особенности диастолическое, что может привести к коллапсу. В данной ситуации, при пальпации животик напряжён, мало втянут и фактически не воспринимает роли в дыхании. Лабораторная диагностика обнаруживает гипергликемию практически 50 ммоль/л, ацетонурию и глюкозурию. В крови очень повышены кетоновые тела, креатин, мочевина, а натрий, напротив, снижен. Также обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Гипергликемическая кома может содействовать возникновению недостаточной работы почек, потому миниатюризируется либо стопроцентно прекращается кетонурия и глюкозурия.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая) по А. А. Мартынову имеет четыре вида таких стадий прекомы, насколько абдоминальная, кардиальная, почечная и энцефалопатическая.

Клиника абдоминальной формы характеризуется преобладанием явлений диспептического нрава, болями в животике и напряжёнными мускулами брюшины впереди. Время от времени возникает рвота цвета кофейной гущи, появляется атония кишечного тракта, всё это имитирует «острый животик».

Для кардиальной формы характерны симптомы коллапса сосудов и СН в виде цианоза, тахикардии, инспираторной одышки, нарушения ритма сердца.

Прекоматозное состояние почечной формы диагностируют у деток с диагнозом диабетическая нефропатия, которая проявляется дизурическими явлениями. В редчайших случаях наблюдают анурию и ОПН.

Энцефалопатическая форма относится к более тяжёлой при гипергликемической коме (кетоацидотической), для которой свойственны симптомы, связанные с острым нарушением кровообращения в мозге.

Гипергликемическая кома лечение

В самом начале исцеления гипергликемической комы одним из важных мероприятий является терапия с применением огромных доз обычного инсулина и введением нужного количества раствора NaCl и 2,5% р-ра Натрия бикарбоната.

В первую очередь хворого в состоянии прекомы либо гипергликемической комы срочным образом нужно доставить в отделение ИТ (насыщенная терапия).

В базе принципов исцеления лежат такие деяния, насколько проведение процессов клеточной регидратации и других пространств; выполнение заместительной терапии введением инсулина обычного деяния; нормализация главных характеристик кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов; предупреждение ятрогенной гипогликемии. А при наличии болезней заразной и вирусной этиологии нужно провести соответственное исцеление, выявить и вылечивать другие патологии, которые содействовали развитию гипергликемической комы и потом назначить симптоматическое исцеление.

Тактические способы исцеления гипергликемической комы условно можно поделить на два куска. Во-1-х – это инсулинотерапия, а во-2-х – это инфузионная терапия. Обычно, используют три режима инсулинотерапии для исцеления гипергликемической комы. 1-ый режим характеризуется способом неизменного внутривенного введения в малых дозах инсулина. Для второго режима свойственен способ, при котором применяется обыденное введение инсулина в маленьких количествах. И 3-ий режим – это способ, где вводят значимые дозы этого продукта, используя фракционное введение.

При первом режиме используются шприцы-автоматы для внутривенных инфузий инсулина. На сегодня этот способ общепрезнан во всём мире и его сущность состоит в последующем: при количественном содержании глюкозы до 33,3 ммоль/л терапию начинают с неизменного внутривенного введения инсулина, где его скорость составляет 6–10 ЕД в час, а при огромных значениях от этого показателя – 12–16 ЕД в час.

Лечение гипергликемической комы разделяется на три шага. В первом случае нужно понизить уровень глюкозы до шестнадцати миллимоль на литр. Потом приступают к улучшению состояния хворого с возможностью принимать без помощи других еду. И 3-ий шаг исцеления гипергликемической комы заключается в переходе хворого к обычному для него стилю жизни.

Инсулинотерапия проводится при неизменном контролировании количества глюкозы крови сначала исцеления каждый час, а потом через два часа, пременяя адекватную инфузионную терапию. При условии, если уровень глюкозы в течение трёх-четырёх часов не снизится на 30 процентов, то рабочую дозу, используемую сначало, стараются прирастить практически вдвое. Достигнув содержания глюкозы в шестнадцать миллимоль на литр, инсулиновую дозу понижают до 2-ух-четырёх единиц в час. А при гликемии в одиннадцать-тринадцать миллимоль на литр, продукт вводят подкожно по четыре-6 единиц через два-четыре часа. Потом при показателях глюкозы в 10-двенадцать миллимоль на литр не советуют продолжать введение инсулина, чтоб избежать появления гипогликемического состояния.

Тактика инфузионной терапии гипергликемической комы также разделяется на три шага. В первом шаге исцеления начинают внутривенно вводить физ. р-р. Во время терапии первого часа создают внутривенное струйное введение 1-го литра этого продукта, а потом перебегают на половинную дозу. В предстоящем, когда будут равномерно устраняться дегидратационные признаки, физ. р-р вводится уже медлительнее, пока уровень глюкозы не достигнет показателя шестнадцати миллимоль на литр.

А при наличии гипокалиемии, приступают к её корректированию не ранее 2-ух часов от начала исцеления с применением смесей. Для этого внутривенно вводят раствор Хлористого калия. А для нормализации КЩС назначают внутривенное введение содового раствора в виде Гидрокарбоната Na при наличии ацидоза и рН ниже 7. Вся инфузионная терапия контролируется показателями центрального венозного давления и почасового диуреза.

На втором шаге исцеления гипергликемической комы, когда у хворого восстанавливается сознание, чтоб предупредить вероятное резкое падение сахара, приступают к внутривенному введению 5% р-ра Глюкозы 200 мл в час с добавлением инсулина (4 ЕД). После чего нездоровой может испить сладкий чай либо съесть кусок сахара.

Последний шаг данного исцеления уже проводится в спец отделении. При всем этом ставят подкожные инъекции инсулина через четыре часа либо 6, с неотклонимым контролем глюкозы. После каждого введения инсулина нездоровой должен употреблять еду с содержанием 50 гр углеводов. Потом отменяют введение смесей, и пациент начинает принимать еду перорально. Назначается диета №9, в какой исключается приём жирной еды на период имеющейся ацетонурии и после её исчезновения, ещё на 10 дней. Не считая того, в целях профилактических мер после выведения из гипергликемической комы нездоровому назначается постельный режим длительностью в семь дней.

В неких ситуациях, когда отсутствуют шприцы-автоматы, приступают к такому способу, насколько фракционное введение инсулина в малых дозах. Все рабочие дозы продукта подобны первому способу терапии, но тут употребляется только внутривенное струйное введение через каждый час.

А вот для третьего способа исцеления гипергликемической комы типично введение инсулина в значимых дозах, но, на сегодня это фактически не применяется. Его сущность состоит во внедрении однократной дозы инсулина 40–60 ЕД без внимания инфузионной терапии, потому это очень нередко становилось предпосылкой лактацидоза, отёка мозга, резкого понижения глюкозы, приводивших к смертельному финалу.

Терапевтические способы исцеления разных болезней заразного и воспалительного нрава включают внедрение широкого диапазона лекарств. Если в процессе исцеления имеется хирургическая патология, к примеру, гангрена стопы, то назначают критическое хирургическое вмешательство. Но перед проведением операции хворого должны вывести из декомпенсационного состояния. Все выявленные другие заболевания, которые спровоцировали гипергликемическую кому, подлежат симптоматическому исцелению.

Гипергликемическая кома неотложная помощь

Гипергликемическая кома характеризуется неспешным развитием в протяжении нескольких дней. При всем этом повышающееся количество глюкозы в крови хворого становится предпосылкой скопления токсически вредных веществ в организме, которые образуются от переработки углеводов. Обычно, нездоровой с диагнозом, к примеру, сладкий диабет знает о таком состоянии, насколько гипергликемическая кома и фактически всегда может держать под контролем ситуацию по нарастающим симптомам. Для этого он исключает из собственного рациона продукты с содержанием углеводов, восстанавливает приём таблетированного либо инъекционного инсулина, начинает выпивать огромное количество воды.

Но в неких случаях гипергликемическая кома может быть вызвана и другими причинами, к примеру, после получения травмы, насколько следствие заразного заболевания, потребления алкогольных напитков, во время беременности либо после перенесенной стрессовой ситуации. В данном случае пострадавшему нужна неотложная помощь до приезда докторов.

Для начала нужно убедиться, что это вправду состояние конкретно гипергликемической комы, а не признаки другой патологии. Сначала следует знать, что сначала приступа, когда нездоровой ещё находится в сознании, у него возникает слабость, появляется чувство сонливости, его очень истязает жажда, он вполне отрешается от пищи, утратив аппетит, сетует на нередкое мочеиспускание и боли в голове, также тяжело дышит. В данном случае у хворого нужно выяснить, воспринимает ли он инсулин и при положительном ответе посодействовать пострадавшему ввести нужную дозу продукта, также по способности дать нездоровому испить существенное количество воды. Уложить его горизонтально и обеспечить поступление свежайшего воздуха, а после чего вызвать квалифицированную мед помощь.

При потере сознания, сниженной чувствительности кожных покровов, возникновении первых признаков судорог в виде подёргиваний конечностей, падении АД и сильного аромата ацетона от хворого, нужно срочно ввести 50–100 ЕД инсулина подкожно и столько же внутривенно. Если у пострадавшего произошла остановка дыхания либо не прослушивается биение сердца, то приступают к выполнению мероприятий реанимационного нрава в виде непрямого массажа сердца и искусственного дыхания до приезда докторов. Также непременно нужно держать под контролем пульс, чтоб не допустить смертельного финала хворого.

В тех случаях, когда пострадавший найден в безотчетном состоянии, достаточно нередко возникают некие трудности в постановке диагноза и оказании неотложной помощи. При всем этом сначала нужно оглядеть хворого и узнать предпосылки утраты сознания. Имеются ли гематомы насколько следствие удара, раны, следы от инъекционных введений препаратов, находится ли запах ацетона, при пальпации определяются ли глазные яблоки в сниженном тонусе и др. При имеющихся соответствующих признаках, указывающих на гипергликемическую кому, принципиально оказать первую доврачебную помощь. В данном случае требуется обеспечить нездоровому горизонтальное положение с поворотом головы, для предотвращения западания языка, также сделать доступ к поступлению воздуха для свободного его вдыхания.

Дальнейшая неотложная помощь при гипергликемической коме уже будет оказываться в машине скорой помощи. В данном случае для регидратации внутривенно капельно вводят 0,9% раствор NaCl до 1-го литра, раствор Рингера до литра с витаминами В, С. Также вводят Кокарбоксилазу, сердечные гликозиды и проводят оксигенотерапию. Для устранения ацидоза вводится 4% р-р Гидрокарбоната Na по 300 мл в час, также внутривенно – 20 мл Панангина либо 10% раствора KCl.